仇君，陈帆，王可为 ，曹世义，殷晓旭，谭李红

当下正是全面建设小康社会的关键时期，党和国家越来越重视儿童的健康发展。目前我国0～14岁儿童总人数约2.3亿，而儿科执业(助理)医师数仅为11.8万人，每千名0～14岁儿童儿科执业(助理)医师数为0.53人。儿科执业(助理)医师存在巨大缺口，与儿童医疗卫生服务需求存在差距，特别是实行“全面两孩”政策后，儿科医疗保健需求更为迫切[1]。儿科具有职业风险高、医患矛盾多、工作时间长、负荷重等特点，长期以来儿科医疗服务价格和薪酬待遇与其职业特点不相符，儿科医务人员流失较严重[2]。为推动儿科事业的发展，让有限的儿科资源为儿童健康发挥更大的作用，本研究通过深入了解和系统分析湖南省县级医院儿科资源现状和儿科医师的执业情况与工作满意度，为完善湖南省儿科医疗体系和提高儿科卫生服务能力提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为湖南省县级医疗机构中的儿科病室或儿科专科医院，包括全省所有的包含儿科病室的县级人民医院、中医院、妇幼保健院等，共90所。

1.2 调查方法

通过普查的方法，将定量与定性调查相结合。在查阅大量参考文献的基础上，运用Delphi专家咨询法，自行设计调查问卷。内容包括：医疗硬件设施调查、人力资源调查、儿科医疗工作量调查和儿科发展专题调查等。由湖南省卫计委主导，湖南省儿童医院协助，各级卫生行政部门配合，在各级卫生主管部门的监督下，由符合条件的医疗卫生机构自我填报调查表。调查时间为2017年5-6月。对调查的每一个环节实行严格的质量控制，并贯穿全过程。

1.3 统计学处理

利用Epidata 3.0建立数据库，筛选、核查收集的资料，确保数据的完整性及正确性，再由双人录入，并对数据逻辑核对检查。通过SPSS 20.0软件处理和分析数据，主要采用描述性分析方法对调查资料进行现状描述和综合评价。

2 结果

2.1 湖南省县级医疗机构基本情况

共调查湖南省境内县级医疗机构90所。其中，公立医疗机构86所，民营医疗机构4所，绝大部分被调查医疗机构为二级医院，共72所，且主要是二级甲等医院，另有一级医院12所，三级医院5所，级别未定1所。

2.2 门急诊和住院服务提供

2.2.1 门急诊及出入院人次数从各项指标均值和中位数的比较来看，被调查机构的门急诊及出入院人次数、儿科门急诊及出入院人次数可能呈现左偏峰分布特点。其中，儿科门诊人次总计为2 542 283，约占门诊总人次的18.45%；年儿科急诊人次总计为501 462，约占年急诊总人次的29.85%；儿科住院总人次为269 200，约占年住院总人次的16.90%；儿科出院总人次为270 372，约占出院总人次的16.90%。见表1。

表1 县级医疗机构门急诊及出入院人次数和儿科住院服务情况 n

2.2.2 住院服务设有儿科病房的县级医疗机构中，59.79%的机构儿科病房是独立设置的，另外16.21%的机构儿科病房与其他科室共同使用。湖南省县级医疗机构儿科核定床位总数为4 132张，开放床位总数为4 384张，开放床位数比核定床位数多252张。表1。

2.3 医师人力资源

2.3.1 儿科人力资源从执业类别来看，90%以上为执业医师，助理执业医师和未取得执业资格的医师较少；从职称结构来看，初级职称最多，占50%以上，中级职称占1/3以上，高级职称者接近20%，另有少数无职称者；从学历构成情况来看，70%以上为本科，20%为大专，博士、硕士、中专学历者均较少；从年龄结构来看，40%为30～40岁年龄段，其次是30岁以下年龄段和40～50岁年龄间，50岁以上的儿科医师较少。见表2。

对儿科医师的具体科室进行分类汇总发现，儿内科医师最多，共有833人，其次是儿保发育行为医师，共有160人，而儿外科医师、儿眼科医师、儿耳鼻咽喉-头颈外科医师、儿皮肤科医师、儿口腔科医师则较少。

表2 县级医疗机构儿科医师构成情况 n，%

2.3.2 儿科医师流失情况2011—2015年，湖南省县级医疗机构儿科医师总数有缓慢增长趋势，从684人增加到991人；儿科医师年度流失数介于24～43人之间，有波动但无明显变化趋势；近五年来新招人数介于74～90人之间，尽管2015年新招人数最多，但无明显增长趋势。分析流失儿科医师的去向发现，2/3左右调往其他医疗机构儿科，近1/3调往本院其他科室和其他医院非儿科科室，极少数离开医疗行业。

2.4 儿科医师工作强度和工作满意度情况

2.4.1 儿科医师基本情况482名被调查的儿科医师中，男性183人，女性294人，分别占比38.36%和61.64%。被调查儿科医师的平均工作年限为11.77年，工作年限的中位数为9年，最短工作年限为1年，最长为49年。儿科医师的工作年限呈现明显的偏态分布特征，大部分儿科医师的工作年限较短，1/3以上的儿科医师工作年限低于7年。

2.4.2 工作强度调查发现，儿科医师每周工作天数的平均数和中位数分别为6.37天和7天，每天工作小时数的平均数和中位数分别为9.03小时和8.5小时，反映了县级医疗机构儿科医师的日常工作强度较大。从加班方面来看，平均每周加班次数为3.67次，平均每次加班小时数为2.80时；从值夜班的情况来看，平均每月夜班次数和平均每次夜班时长分别为7.62次和15.03小时。见表3。

表3 儿科医师工作强度

2.4.3 工作满意度整体而言，县级医疗机构儿科医师的工作满意度较低，无论是安保措施和诊疗环境，还是执业发展机会、工作强度和薪酬，“很满意”和“比较满意”的比例均仅占10%左右。20%～30%的人认为“一般”，超过60%的儿科医师对这几个方面均“很不满意”或“不太满意”。其中，针对工作强度和诊疗风险的安全保障措施的“很不满意”度最高。超过一半的儿科医师认为医患矛盾给他们带来的压力“很大”，还有38.0%的儿科医师认为医患矛盾给他们带来的压力“比较大”。有接近1/3的儿科医师“总是”或“经常”考虑辞职，超过1/2的儿科医师则“偶尔”考虑辞职，在谈及考虑辞职原因时，超过2/3的儿科医师选择了“医患矛盾复杂”、“工作强度大”和“收入低”，其中，选择“医患矛盾复杂”的儿科医师人数最多，达362人，占80.6%。1/3的儿科医师选择了“晋升压力大”。

3 讨论与建议

随着近年来生育高峰的到来，儿科“就医难”的问题越发突出。各地的儿童医院都出现了看病拥挤、医护人员超负荷运转、儿科医师缺乏、床位短缺的现状[3]。国内儿科医疗资源存在严重不足，与日益增长的儿科就诊需求极不匹配[4]。针对湖南省县级医院儿科医疗服务亦存在资源短缺、医师缺乏、供求矛盾、儿科医师工作强度较大、工作满意度较低的现象，提出以下发展对策。

3.1 完善儿科医疗体系建设，整合优质儿科医疗资源

3.1.1 提高基层医疗机构服务能力湖南省县级医疗机构儿科开放床位数比核定床位数多252张，16.21%的机构儿科病房与其他科室共同使用。由此可见，医疗资源紧张，供求矛盾突出，需要强化区域规划。县级医院连接着城区医院和乡村医院，在医疗体系中发挥着承前启后的关键作用，必须重视县级医院的儿科医疗建设，建立起专门性的儿科医院，内化掉大部分的儿童患者，从而为城区儿科医疗减轻负担[5]。以医疗集团、医疗联合体等多种模式与基层医疗服务机构从临床诊疗、师资培养等诸多方面开展高效合作，协同医疗质量监控，提升成员医院质量管理水平。健全各级儿科医疗机构的建设，并将其列入医疗卫生发展规划。借鉴北京、天津连同河北省周围各级县区市的基本医疗机构开展合作医疗，实现医疗资源共享的京津冀一体化。实施分级诊疗，医疗资源下沉，合理高效配置医疗资源，实现资源共享一体化[2，6]。建立健全双向转诊、远程会诊机制，引导患儿就近就医。加强专业对口支援力度，鼓励优秀医师多点执业。

3.1.2 促进民营儿童专科医疗机构的发展此次调查的90家湖南省县级医疗机构中民营医疗机构仅占4所。通过进一步放宽准入标准和拓宽投资融资渠道等措施优先支持社会资本举办非营利性儿科医疗机构，增加儿科医疗服务供给，缓解公立医院就医压力。例如北京市随着医生多点执业的试行，非公立医院可以制定灵活的人才策略吸引每年退休的高级医师加入，从而改善技术水平，提高非公立医院的核心竞争力[7]。同时，加强公立医疗机构与民营医疗机构的合作，加强监督指导，促使民营医疗机构为儿科患者提供更优质的服务。

3.2 健全儿科医师培养体系，强化儿科人才培养

据相关报道，近十几年来，我国儿科医生仅仅增加5 000余名[2]，存在巨大缺口，远远难以适应全面二孩开放政策下带来的生育高峰局面。这种供需矛盾凸显，迫切需要恢复儿科专业设置，扩大招生规模，深化儿科医师培养改革[8]。湖南省2011—2015年，县级医疗机构儿科医师总数增长缓慢，新招人数亦无明显增长趋势。这一情况与南京市相似，有调查表明，南京市儿科医师总量不足的主要原因是缺乏儿科医师培养机制[3，9]。建立儿科医师培训基地，分级培训，加强基层儿科人才队伍建设。平衡学科专业，尤其要向稀缺人员专业方向倾斜，加大儿科紧缺专业的住院医师规范化培训。通过进修学习、远程教育、城乡对口支援等形式平衡医疗资源，提高诊疗水平，从源头上解决“儿科医生荒”的问题[9]。强化儿科医务人员培训，提高人员业务能力和人文素养。为员工提供更多学习和进修机会，创造更好的提升平台。同时，培训他科医务工作者，弥补儿科人员流失。鼓励相关专业的医护人员通过参加继续教育，达到横向科室调动。

3.3 重视儿科发展氛围，提高人员满意度

本研究结果显示，湖南省县级医院近70%的儿科医师对薪酬“很不满意”或“不太满意”，这一结果与云南省峨山县儿科医务人员满意度较低，儿科医务人员在收入、职称晋级等方面很不满意相一致[1]。对此，调整制定体现儿科医务人员技术特点和与劳务价值相匹配的医疗服务项目收费标准，逐步提高儿科医生待遇，提升岗位竞争力，保证儿科医师队伍的稳定。

加强医院人力资源管理，吸引儿科服务优秀人才。加大儿科发展的扶持力度，增加投入，出台促进儿科发展的扶持政策[10]。本研究的儿科医生在谈及考虑辞职原因时，1/3的儿科医师选择了“晋升压力大”。医疗机构绩效工资政策向儿科倾斜，在招聘政策、编制使用、岗位设置、职称晋升等方面向儿科医生倾斜。通过增加儿科医生编制、放宽基层医师职称晋升条件、建立合理科学的人才激励机制等吸引更多人才从事儿科工作。

减轻儿科医务人员工作强度，优化诊疗环境，和谐医患关系，缓解儿科医师职业压力[11]。湖南省县级医院儿科医生对工作强度和诊疗风险的安全保障措施的“很不满意”选项最高。超过一半的儿科医师认为医患矛盾给他们带来的压力“很大”，这提示需要改善社会环境，提升儿科职业价值感。政府、医院和社会对儿科医疗要有正确合理的价值定位，提高对儿科医师的理解度。加强宣传和舆论的正向导向作用，传播正能量，倡导尊重医师、尊重科学的良好社会风气，营造和谐的医疗环境[12]。

另外，本研究的不足之处在于由于时间、人力、财力等原因，未对调查问卷进行信效度的测评，因此结果分析与实际情况的贴合度需要进一步验证，未来也将开展对儿科医疗资源方面更加完善的研究。

综上所述，湖南省县级医院儿科医疗服务资源不足，医师缺乏，工作满意度低。应通过完善儿科医疗体系建设，整合优质儿科医疗资源；健全儿科医师培养体系，强化儿科人才培养；重视儿科发展氛围，提高人员满意度等措施加强儿科建设，提高儿科医疗服务能力。