罗艺，房莉，杨青，胡旻慧，刘小玉，陈先祥

焦点管理循环(FOCUS-PDCA)程序是美国医院组织(HCA)于20世纪90年代创造的一项持续质量改进(CQI)模式[1]，即采用焦点对存在的问题进行整理分析，制订解决方案，采用管理循环法进行实施。旨在更仔细地了解和分析程序中的环节以改进质量，是一种有效改进工作的策略[2-3]。此程序为PDCA循环的进一步延伸，PDCA循环，又称戴明环，是计划(plan)、实施(do)、检查(check)、行动(action)的英文缩写，是管理学中全面品质管理常用的模型。有研究显示，患者入院1～10日内，检查、诊断、治疗较集中，医疗资源效用较高，随着住院时间延长，医疗资源的边际效益越来越低[4-5]。本研究以武汉市某专科医院患者管理的实践应用为例，该医院为湖北省结核病技术诊疗和指导中心。根据《三级医院评审实施细则(2011版)》规定，医院需对住院超30天患者进行评价。鉴于此，该医院运用FOCUS-PDCA循环方法对住院超30天患者进行管理，以降低住院超30天患者的比例，为医院更合理地利用医疗资源提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以武汉市某专科医院2016年7月—2018年6月期间出院病人中住院超30天患者为研究对象，按方法实施管理前(2016年7月-2017年6月)和实施管理后(2017年7月-2018年6月)分为两组，收集两组住院超30天患者占同期出院患者的比例。

1.2 实施步骤

依据FOCUS-PDCA循环管理程序，将聚焦问题(FOCUS)和改进问题两个阶段相结合，分为9大步骤实施管理：①F：发现问题；②O：成立质量改进小组(CQI)；③ C：问题根本原因分析；④ U：明确现行流程和规定；⑤S：选择流程改进方案；⑥P：计划；⑦D：实施；⑧C：检查；⑨A：标准化处理。

1.3 统计方法

使用FOCUS-PDCA模式进行管理，使用Excel 2010建立数据库，进行数据描述及制图，运用SPSS 18.0进行数据分析。

2 结果

2.1 F阶段：发现问题

经统计分析显示，该医院2016年7月-2017年6月出院15 525人次，其中340人次住院超30天。按年度统计，2016年7-12月住院超30天患者比例为2.08%，2017年1-6月住院超30天患者比例为2.31%。

2.2 O阶段：成立质量改进小组小组

医院成立住院超30天患者CQI小组，由医务部主任担任组长，各科室主任为小组成员，负责住院超30天患者数据收集。

2.3 C阶段：明确现行流程和规定

制定现行管理流程，规范对住院超30天患者的信息填写，内容包括患者基本信息、入院诊断、入院情况说明、诊疗过程、目前诊断及诊疗措施、长期住院原因分析和下一步诊疗计划。上报表经主管医师和科主任签字后，上报到医务部，医务部进行督导检查。

2.4 U阶段：问题的根本原因分析

经研究分析，罗列出住院超30天的原因，见表1。根据二八原则得出如下结果：需要解决的问题为病情复杂、药物不良反应和医生重视程度不够。设定目标值：目标值=现状值-(现状值×累计百分数×圈能力)，其中现状值2016年7月-2017年6月住院超30天患者比例为2.19%、圈能力50.00%、累计百分数为80.46%，得出目标值为1.31%。

表1 2016年7月-2017年6月该院住院超30天原因分析

2.5 S阶段：选择流程改进方案

CQI小组成员运用头脑风暴法和六何分析法(5W1H)法，针对选出的根本原因进行讨论[6]，最终拟定改进方案：①进一步加强对住院超30天患者的管理；②规范多学科会诊(multidisciplinary treatment，MDT)管理；③根据《医疗质量改进管理办法》，加强十八项医疗核心制度及临床专业技能的培训学习；④引进新技术新项目；⑤规范临床用药。

2.6 P阶段：计划阶段

根据改进方案，制定出各方案的负责人和方案内涵，并根据工作难易程度拟定完成时间。

2.7 D阶段：实施阶段

2.7.1 规范医院MDT管理医院扩大了专家组，包括肿瘤科、外科、内科、病理、放射影像、呼吸内镜、营养和药学等医师，固定时间、人员和地点，对咯血、肺部肿瘤、肺部结节、耐多药结核、学生肺结核及复杂、疑难、特殊病例进行全院专家组讨论。凡需要多学科综合诊治的患者，管床医生提前一天填写《多学科综合诊疗会诊申请单》(急、危重症患者除外)，上报医务部，由医务部组织并制定专家组集体讨论。讨论完成后，经治科室完成《多学科综合诊疗会诊记录单》及落实多学科诊疗意见。

2.7.2 加强十八项医疗核心制度的培训根据《医疗质量改进管理办法》，开始新一轮的十八项医疗核心制度培训，并对落实情况进行有针对性的督导检查。

2.7.3 开展临床专业知识和技能培训利用每周一讲活动，邀请外院专家或本院副高职称专业人员进行授课，内容包括临床各种专业技能演示和专科指南的解读。每次培训均有签到，并纳入个人考核。除此以外，医院加强和综合医院的互动，多次聘请各专业组专家来院会诊，弥补了医院专科业务的局限性。

2.7.4 引进新技术、新项目目前，该院检验科已开展国际认可的Xpert-TB、HAIN-TB等基因检测项目和结核病理的专科检查，提高了结核病的诊疗效率，并缩短了检验报告的等待时间。

2.7.5 规范临床用药耐多药结核小组在制定耐多药结核患者治疗方案时，要求临床药师共同参与，减少了不合理用药，降低了抗结核治疗中不良反应的发生概率；禁止不适当使用免疫增强剂，降低药物过敏反应或类赫氏反应的概率[7]；同时，做到早发现早干预，尽量避免严重不良反应的发生。

2.7.6 加强住院超30天患者管理修订《住院超30天患者的管理制度》，统一《住院超30天患者报表》格式及内容。对于住院超30天患者，要求进行大查房管理，重点讨论诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的下一步诊疗计划，由科主任签字确认后上报医务部，严格制定奖惩制度。医务部专人管理并每月质量分析会上进行通报。

2.8 C阶段：检查阶段

经检查发现，实施FOCUS-PDCA程序管理后取得了良好的成效，住院超30天患者比例呈现下降趋势。医院2017年7月—2018年6月住院超30天患者比例为1.26%，已达到目标值。见表2。

2.9 A阶段：标准化处理阶段

针对本次发现的问题原因采取整改措施，进行标准化处理并推出长效机制。

2.9.1 制定严格的奖惩制度通过标准化处理，完善《住院超30天患者管理与评价制度》，规范统一了《住院超30天患者报表》程序，即：报表经主任签字后上交医务部，漏报给以扣罚，并在每月的质控会上通报。

2.9.2 院内每周组织MDT制度完善了《多学科联合诊疗制度》，统一规范了《多学科综合诊疗会诊申请单》和《多学科综合诊疗会诊记录单》，科室按要求上报并予以奖励。

2.9.3 定期安排相关培训重视每周一讲业务培训提高，为临床科研工作提供服务。

表2 FOCUS-PDCA循环管理前后住院超30天患者出院比例比较 n，%

3 讨论

诸多研究表明，住院超30天患者在三级医院存在有其客观性和必然性，这与疾病本身密切相关[8]。本案例医院根因分析表明，疾病自身原因是住院超30天的主要原因，这与其他研究结论相一致[9-11]。

3.1 某些社会因素及慢性病是引起住院时间超30天的重要原因

结核病是一种以变态免疫反应为主的慢性传染病，其发生、发展与转归与肺结核病患者的免疫功能密切相关[12-13]。美国学者亚历山大认为，结核病也是一种身心疾病[14]。社会上广泛存在着对结核病的传染性、严重性、难治性、耐药性的紧张恐惧焦虑心理，导致人们对该病认识不足，社会接纳度低，造成部分患者及家属顾虑重重，主动延长住院时间或者拒绝出院。除此以外，随着我国人口老龄化进程的加快，老年患者将大量增加，且老年患者体质差，基础疾病多，病情复杂，治疗效果差，恢复期长，所以住院天数也会随之增加[15]，这些情况与其他学者的论述相一致。

3.2 医院主观能动性的发挥可有效降低住院超30天患者的比例

本案例医院通过加强MDT管理，有效地降低了住院超30天患者的比例。有研究表明，MDT可以尽早明确诊疗方案，缩短因会诊及不必要诊疗而延误的时间，减少误诊率，诊疗过程具有科学的可追踪性，提高诊疗的规范性和有效性，从而改善患者的治疗效果和预后，延长患者生存期[16-18]。同时，该院加强对住院超30天患者的上报工作、开展各种临床技能培训、医务部与药学部联合，加大临床药师对医师用药的协助。除此以外，医院深入贯彻一切以病人为中心的观点，加强临床健康宣教，让患者对疾病本身及病情有更清楚的认识和理解，对于符合出院的患者及时办理出院，并做好出院后的随访工作。该措施实施前与实施后变化比较显著，住院超30天患者占比有明显的降低，两者差异具有统计学意义。

综上所述，通过FOCUS-PDCA循环模式在医院的应用，可及时发现问题，并建立解决问题的有效措施，进一步降低管理占用资源以及管理成本[19]。在今后的FOCUS-PDCA循环管理中，医院还可进一步优化住院诊疗和服务流程，积极开展新技术和新项目，实行同级医院之间的常规检查报告互认，缩短住院患者预约检查时间和报告时间等，降低住院超30天患者的比例。