乔岩，魏小萌，马月，高莹，李兰，张磊，王一颖

保障医疗安全、持续改进医疗质量是医院管理的核心，在当前医药卫生体制形势下，更要强调医疗工作必须以确保医疗质量和医疗安全为主线[1]。预防和控制医院感染是保障医疗安全的重要工作，这与医疗质量与病人的安全密切相关。有研究报告指出，医院感染是降低医疗服务质量、影响患者健康和增加医疗费用的重要原因，是当今医疗卫生机构面临的重大挑战[2]。这已成为全球关注的重大公共卫生问题。本研究对天津市某三甲医院2018年医院感染进行横断面调查，分析该医院目前感染现状，发现医疗机构感控工作的影响因素，为今后对医院感染重点监测内容提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

对2018年8月23日0∶00～24∶00在天津市某三甲医院的所有住院患者进行调查分析。调查人员首先从病房名单或医院信息系统获取该病房住院总人数及名单，调查对象包括调查日的出院患者，但不包括该日的新入院患者。共发放问卷2 200份，有效问卷2 143份，有效回收率97.41%。

1.2 调查方法

采用国家医院感染横断面调查表进行调查，对所有参加调查的人员统一进行培训，以确保调查质量。在调查开始前，向各个科室说明调查目的，要求各科室对住院患者完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。将参加调查的人员随机进行分组，每50张床位至少配备1名调查员对住院患者进行调查。调查结束后，医院感染控制专职人员须检查每一调查表，与电子病历逐一进行核对，追踪病原学检查结果，按诊断标准[3]确定是否存在社区感染或医院感染，以确保横断面调查的准确性和真实性。

1.3 调查内容

调查内容主要包括调查对象一般情况、感染情况、细菌耐药情况、抗菌药物使用情况四部分内容。调查对象一般情况主要包括：性别、年龄、科室、疾病诊断、是否存在手术切口及切口类型；感染情况包括社区感染情况和医院感染情况，主要内容为是否存在感染、感染部位及病原体检测结果；细菌耐药情况涵盖金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等9种常见病原菌及其抗菌药物耐药情况；抗菌药物使用情况仅为调查日抗菌药物的使用情况，包括是否使用抗菌药物、使用抗菌药物种类和目的、是否存在联用、用药前是否送细菌培养等内容。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，对资料进行描述性分析，采用χ2检验对样本率进行比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查的2 143例患者中，男性1 216例，女性927例；年龄0～105岁，平均年龄60.65±15.23岁，其中以≥60岁患者为主，共1 301例(60.71%)，≤25岁患者仅55例(2.57%)；1 473例患者不存在手术切口(68.74%)；调查ICU患者22例(1.03%)，妇科患者38例(1.77%)，其他内科患者390例(18.20%)，其他外科患者570例(26.60%)；患者疾病诊断多集中于恶性肿瘤(29.82%)、循环系统疾病(17.64%)和消化系统疾病(16.61%)，仅1例患者诊断为起源于围产期的疾病。见表1。

2.2 感染情况分析

调查2 143例患者中，共506例发生感染，432例患者为社区感染，74例患者为医院感染，医院感染率3.45%。是否存在手术切口、住院科室、患者疾病诊断是患者是否发生医院感染的影响因素(P<0.05)。医院感染的主要感染部位为下呼吸道感染(32.91%)，其次为泌尿道感染(15.19%)、腹腔内组织感染(11.39%)。医院感染菌株主要为肺炎克雷伯菌(15.07%)，其次为铜绿假单胞菌(12.33%)、肠杆菌属(10.96%)、大肠埃希菌(10.96%)。见表1和表2。

表1 调查对象基本情况 n(%)

表2 调查对象医院感染情况 n,%

2.3 抗菌药物耐药率情况分析

调查患者中，共759例患者使用了抗菌药物，用药率35.42%，其中预防用药181例(23.85%)，治疗用药549例(72.33%)，预防+治疗用药29例(3.82%)；一联用药例636(83.79%)，二联联用114例(15.02%)，三联联用9例(1.18%)；475例(62.58%)患者用药前已送细菌培养。医院感染铜绿假单胞菌对环丙沙星(0.00%)和阿米卡星(0.00%)耐药率低，但医院感染大肠埃希菌对左氧氟沙星(60.00%)耐药率较高。见表3。

表3 抗菌药物耐药率情况分析 n(%)

3 讨论

3.1 医院感染率总体较低，手术切口、科室、疾病诊断是医院感染的显著影响因素

本研究结果显示，医院感染率为3.45%，与宫雅琪等[4]对武汉监测感染率相接近，低于徐秀莉等[5]对福建省监测的感染率，符合国家卫计委对三级甲等医院医院感染率≤10%的要求[3]。本研究结果提示，存在手术切口增加医院感染风险，儿科非新生儿组妇科、神经外科等科室感染率较高，恶性肿瘤患者医院感染风险更高。手术切口导致防御屏障被破坏，切口成为病原微生物入侵门户，导致感染风险增加；各科室救治患者原发病和基础情况不同，采取诊疗措施不同，发生医院感染风险也不相同；恶性肿瘤患者基础疾病严重，免疫力低下，并发症多，易发生感染。本次研究发现，综合ICU医院感染率较之前明显下降[6]，这可能与该医院建立完善的医院感染预警机制相关：医院根据临床微生物实验室检测结果，定期分析报告本单位细菌感染情况，当同一科室出现3例及以上相同病原菌及耐药谱感染时，立即通知临床科室并开展院内会诊，严格执行消毒隔离措施，防止院内交叉感染。因此，在预防与控制医院感染时要针对重点人群和危险因素制定相应防治措施。

3.2 下呼吸道感染为主要医院感染部位，肺炎克雷伯菌为主要感染病原菌

医院感染的主要感染部位为下呼吸道感染，其次为泌尿道感染、腹腔内组织感染、上呼吸道感染，与方旭等[7]对云南省调查报道相近，但国外部分医院调查显示医院感染以泌尿道感染为主[8-9]。本研究医院感染菌株主要为肺炎克雷伯菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌，与已报道文献研究结果不同[4，10]。这可能与医院诊疗人群基础疾病、医院感染监控水准不同有关，也可能与抗菌药物选择性压力有关。肺炎克雷伯菌是常见的产ESBL菌种，研究显示，耐药克雷伯菌流行与头孢类和万古霉素滥用密切相关[11]。建议加强医务人员感染知识培训，做到及时送检病原菌、根据药敏结果选择抗菌药物，同时严格按照抗菌药物应用指南用药，积极预防肺炎克雷伯菌流行和医院感染的发生。

3.3 感染病原菌对多数抗菌药物敏感，用药规范率明显提高

本研究结果显示，调查患者抗菌药物用药率35.42%，与重庆地区36.03%[12]相近，符合卫生部对综合医院住院患者抗菌药物使用率≤60%的规定；62.58%治疗用药及治疗+预防用药患者用药前送细菌培养，高于2015年调查结果[6]，也高于李晖等[13]对深圳市的调查结果。抗菌药物的滥用与细菌耐药性逐渐增强密切相关[14]。本次研究结果显示，金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药率均低于20%，显著低于沈德莉等[15]调查结果；鲍曼不动杆菌对亚胺/美罗培南耐药率为30%～50%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为20%～35%，与2010年中国CHINET监测网数据接近。这与医院严格按照有关规定建立抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限、规范特殊使用及抗菌药物使用流程有关。建议医疗单位定期培训和考察各科室抗菌药物会诊专家，根据细菌耐药监测结果制定预警信息，并采取相应干预措施；同时，将治疗用抗菌药物前送检率作为科室绩效考核依据，提高医务人员合理使用抗菌药物意识，加强抗菌药物合理使用。

4 小结

医院感染严重影响病人康复，加重了社会和病人经济负担，医院感染的预防与控制势在必行。本次调查结果显示，该三甲医院医院感染率总体较低，符合国家卫健委对三级甲等医院感染率的要求；医院感染主要感染部位为下呼吸道感染，主要感染病原菌为肺炎克雷伯菌；近年用药规范率明显提高。建议在预防与控制医院感染时，要针对重点人群和危险因素制定相应防治措施，提高医务人员合理使用抗菌药物意识，严格按照抗菌药物应用指南用药，降低细菌耐药率。