董屹，曹文军，王晨，李娜

信任模式是社会中占主要地位的信任构成类型[1]，与社会结构与文化紧密相关。信任作为社会交往关系的重要维度，是在一定的社会历史背景下、人与人长期交往过程中逐渐形成的一种稳定结构与存在形式。德国社会学家卢曼(1927—1998年)[2]以“二分建构”区分出两种信任模式，即人际信任和系统信任，前者以血缘地缘等私人关系为纽带，后者以共同信仰与制度规范为基础。医患信任是医患关系的核心要素，建立在患者日益增长的医疗卫生需求和医者能够提供满足这种需求的医疗卫生服务基础之上，但由于医患交往环境与内涵不同，其信任模式亦如卢曼提出的“二分建构”。熟悉是信任的前提。村卫生室处于农村三级医疗卫生服务网络底层，亦处于村落血缘地缘环境中，患者(村民)与乡村医生熟悉熟知，其交往方式带有显著的人际信任特征。它与城市大医院医患之间基于诊疗并依托于科层组织、规章制度与品牌声誉等系统信任有显著区别，人际信任模式是村卫生室基本信任模式。本文旨在研究村卫生室人际信任模式现状及问题，探讨其对策方案，为村卫生室真正发挥“健康守门人”作用提供有力支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2016年7—8月，根据地理位置、经济发展水平、村落历史环境，以及对研究现场的熟悉程度，选取北京市某区为研究现场。以信息饱和为原则，采用目的性抽样方法，对该区3个乡镇的21个行政村进行为期15天“植入式”入村入室实地观察，同时对21所村卫生室的21名乡村医生、21名村干部和42名村民，共计84人进行个人深入访谈。

1.2 研究方法

本研究以质性研究为基本方法。研究遵照社会历史研究法，注重村落“眼前史”，通过翻阅地方志了解研究现场的历史沿革、社会经济环境变化、人口变迁与不同时期的医疗卫生情况，厘清村落的历史与现状。然后，在此基础上进行实地观察与个人深入访谈。通过“植入性”实地观察并在乡村医生与村民的生活场景中进行观察体验，获得对不同研究对象人际信任关系的理解与认识。同时，在专家咨询基础上自行设计半结构访谈提纲，对医患双方进行有关交往方式、信任建立机制和信任维度的个人深入访谈，了解其所思所想与对研究问题的细致描述。在数据处理时，对访谈内容进行录音整理，采用主题框架法，即建立在表格基础上的分析方法，主要包括资料整理及分析两个步骤。资料整理过程又包括确定分析主题、资料标记、归类及综合等内容[3]对定性数据进行描述性和解释性分析，引用访谈对象的一些典型表述，并对可量化的数据进行“定性资料定量化处理”措施，寻找数据异同点。

2 结果

2.1 信任建立基础：村卫生室医患之间以血缘地缘交往为主

医患信任基于人际交往途径建立，而医患交往类型可分为基于血缘地缘关系的情感交往和因看病需求与制度安排的诊疗交往。通过观察访谈发现，乡村医生的“本乡本土”使其与患者不仅发生诊疗交往，更多的是情感交往。访谈的21名乡村医生都是本村村民，平均年龄为63岁，其中有14人为三代同堂、5人为两代同堂；同时，有14人(占66.67%)是村中大姓，有4人(女乡村医生)嫁给本村大姓(占19.00%)，有3人是本村村民而非大姓。而被访谈的42名村民中，有9人与乡村医生有血缘关系(“五服”之内)，12人有亲戚关系，21人有宗亲关系。可以说，村民与乡村医生之间，既为医患关系，也为宗亲关系。村落由于实行家庭联产承包责任制，集体经济不复存在，医患间原有的集体劳动交往亦难以维系，取而代之的是因血缘地缘关系而产生的情感交往，表现为医患间的“随礼”活动。调研发现，21名乡村医生都表示会主动参加各种“随礼”，如B镇乡村医生表示：“在村里每个月都要出份子，并去吃酒席”。这种社会交往不同于工具性“送礼”，它是情感表达性的交往。而且，乡村医生认为“随礼”是村落中人们维护“面子”和“名声”的重要途径，“不参加”或“没人请”会受人鄙视。因而，每年“随礼”也成为乡村医生家庭支出的重要项目，集中在每年9 000～12 000元(以2015年为例)之间，村民亦然。

2.2 信任发生过程：“社会背景相似型”是村卫生室医患信任的建立机制

研究发现，村卫生室医患信任建立机制为“社会背景相似型”(交往双方有相同的家庭背景、成长环境、共同宗族和生活习俗)。该区地处长城内外，历经唐、明、清多次移民逐渐形成目前的284个行政村。访谈中问及村落和家族历史脉络，乡村医生和村民大多表示：“我们家从山西大槐树移民过来的”“我们家从沈阳迁过来的”等。几百年甚至上千年的移民迁徙而聚居成村，增强了医患对于共同祖先的村落文化认知，彼此“知根知底”，使村落成为受血缘地缘浸染的熟人社会。信任需要彼此的熟悉，熟悉进一步推动信任建立[4]。乡村医生与村民的熟悉程度，用乡村医生的话说：“从穿开裆裤的时候就认识”。村卫生室没有声名远扬的名医，没有严格的科层组织，但医患因共同宗族、相同习俗和“抬头不见低头见”的毗邻而居，使“社会背景相似型”成为医患信任的建立机制。村卫生室没有身穿白大衣、口操专业名词的“医务人员”，而是与村民穿着相同、口操村言的乡村医生。“社会背景相似”使患者对与其有着相同血缘地缘关系以及村中“文化人”的乡村医生表现出相应的尊重与信任。

村民对乡村医生比较尊重以及非常尊重信任比例达83.34%。同时，32名村民(76.19%)对村卫生室由谁举办并不关心；22名村民(52.38%)对乡村医生是否有行医资格表示不关心。C乡村民表示：“重要的是村医本人，相信他肯定有执照”；J镇村民表示：“没考虑过，干了这么多年，没有证也有能力”。这与城市大医院患者留心资质、悄悄“取证”现象形成鲜明对比。村卫生室医患间没有“心理围墙”，彼此信任，一同商量治疗方案，按照经济情况“开方买药”，可以“赊账”或“拆包”卖药，更可以不分白昼地“随叫随到”。见表1。

表1 村民对乡村医生尊重信任情况 n(%)

2.3 信任预期维度：医患信任以情感信任为主，技术信任不足

彼此熟悉使人们抱有相当可靠的预期。村医平均年龄63岁，最大年龄83岁，基础学历初中，专业学历继教中专，年老体衰的乡村医生服务能力弱但其心知肚明，信任预期更多地表现在服务态度层面上(热情、随叫随到等)，即医德。美国社会学家巴伯认为，信任通过社会交往习得而产生的预期有三个层面：①预期是对自然及道德的社会秩序能坚持并予以履行的信心；②预期是相信与自己有人际关系以及社会制度角色的人能表现称职的信心；③预期是对与自己有关系往来的人能在必要时牺牲自身利益的信心[5]。根据实地研究，村卫生室医患信任预期以情感信任为主，而技术信任较弱。有41.00%受访村民对乡村医生技术评价不高。在访谈时，C乡村民表示：“都是乡里乡亲的，百姓对村医要求不是很高”；B镇村民表示：“都是一个村的，村民不找寻(找茬)村医的问题”；J镇村民表示：“村医年纪大了，不给看病了”。可见，医患信任预期主要体现在巴伯“信任预期”理论的第一预期，即乡村医生与村民基于血缘地缘交往表现出的人际信任，而第二、第三方面的因履职而产生的系统信任预期则较低。

为筑牢农村三级医疗卫生服务“网底”，在调动乡村医生积极性的同时提升其基本医疗卫生服务能力，北京市相继出台政策，在对村卫生室进行标准化建设的同时，逐步提升“政府购买服务”补助水平，从2007年每人每月800元、2013年每人每月1 600元，提高到2016年每人每月3 500元[6]。研究现场的3个乡镇由于地处山区、半山区，乡村医生补助水平每个月在4 000～4 500元。但由于该区乡村医生学历及执业资质水平较低[7]的现状没有得到有效缓解，补助水平的提升没有改变村民对乡村医生“系统信任”不足的现实，距“全面提升村级医疗卫生服务水平”[8]的目标仍有较大差距。

3 讨论

信任对人类社会生活具有不可或缺性，医患信任更是维系医患关系的重要纽带。村卫生室人际信任模式基于较深的村落文化土壤，这种人际信任模式现况是基于制度规章的系统信任，而缺乏有效实施的基础，它不同程度地影响农村居民享有优质的基本医疗卫生服务。

3.1 系统信任不会一蹴而就，后备队伍培养须考虑现存的人际信任模式

在村卫生室医患系统信任模式建立的进程中，不能忽视、甚至否定人际信任模式存在的合理性与客观性。村卫生室人际信任模式依托于村落所处的社会历史环境，具有相对稳定性，乡村医生在村落中开展诊疗服务亦如此。能否融入村落环境，遵照村落习俗与村民交往，是村卫生室后备人才培养不可回避的重要现实。诚然，村卫生室医患之间的交往应为以诊疗关系为基础建立系统信任，但村卫生室一医一室，乡村医生身份“亦医亦农”，基本医疗公共卫生服务“一担挑”，这种分工不明确、职责不清晰的“一揽子”服务很难建构“系统”。同时，村落中血缘地缘关系根深蒂固，而家庭联产承包责任制使之得到进一步强化，外乡人融入这个环境并非易事。本研究课题组曾提出，对未来乡村医生后备人选以“会看病”为标准并参考“村官”模式让医学毕业生下沉到基层。然而，访谈对象对于“会看病”的金标准虽无异议，但后备人选则一致认为“本村人合适”。因此，“本乡本土”应成为今后卫生行政部门确定乡村医生后备人选的重要标准。

3.2 人际信任模式和系统信任模式在制度完善中可兼容共存

村卫生室人际信任模式凸显村民对乡村医生的情感信任，但技术信任的缺乏导致优质基本医疗卫生服务难以惠及。这种现状不是缺少相应政策，而是政策与村落现状存在某种不适应。乡村医生的聘任权、监督管理权由村委会行使，村委会成员在血缘地缘环境中由村民直接选举产生并基本由村中大姓组成，而同为大姓的村干部在行使“权力”时会权衡对方与自己之间的关系。观察访谈发现，C乡Q村乡村医生已70多岁，其身患脑梗多年，难以为医，但村书记以“没出五服的兄弟”为由让其继续留任并领取每月4 500元的政府补助；J镇ZH村卫生室与村委会同处一个院落，73岁的乡村医生多年在家养老，村卫生室大门紧闭，村干部却视而不见。医患关系是医护人员与患者之间因疾病诊疗而形成的关系[9]，“会看病，看好病”是医患信任建立的出发点。因此，在人际信任中应该融入系统信任内涵。虽然医患信任模式是在医患现实关系中产生的，没有孰优孰劣之分，但通过寻找人际信任与系统信任兼容并存的对策路径，将有助于促进政策与村落环境的适应性。

4 对策

基于上述结果与讨论，卫生行政部门应在今后以“本乡本土”为原则开展乡村医生后备人才培养工作，同时，政策制定者应基于循证继而出台与农村实际相适应的卫生政策，以此确保乡村医生所提供的医疗卫生服务公平、可及、有效地惠及农村居民，为构建并增强医患信任提供保障。

4.1 以“本乡本土”为原则加强乡村医生后备人才培养

可以说，两个人的生活经验越重叠，或对对方的生活经验了解越多，关系就越亲密，双方的信任也就越多[5]，而只有本村人才能与村民共享生活经验并以此建立信任。同时，本村人能够扎根于村卫生室长期执业，有利于稳定的医患信任的建立。基于此，在乡村医生后备人才选择上，应考虑“下得去，留得住，用得上”，选取本村人开展“订单式”培养；在政策激励层面，开展对乡村医生“职称评定”机制的探索，开辟其职业发展路径；在培训方式层面，应根据村落疾病谱变化，注重基础理论、基础知识和基本技术教育的“三基”教育，同时，加强“适宜适用”的临床技能培训。上述举措将有助于缓解“后继力量断层”[10]的状况，实现村民“小病不出村”[11]的医改目标。当然，在乡村振兴中，乡村一体化制度的实施[12]也将使医患之间的系统信任逐步建立并加强。

4.2 基于循证出台卫生政策，增强系统信任

循证卫生政策是政策制定者从可获得的最好知识中进行总结，将政府愿景转化为卫生政策[13]。现实中，在卫生政策制定过程中主动纳入各类研究组织或机构(专业协会、人才机构、评估机构)和利益相关者(村干部、乡村医生和村民)，聚焦需优先解决的核心问题，并运用数据分析工具或方法对文献资料和研究数据等信息进行整合，出台适应农村环境、提升乡村医生技术能力、满足村民就医需求的卫生政策，增强医患之间的系统信任。如此，村委会在村卫生室管理上能够逐步“规范守制”，不再“因亲就简”，让系统信任模式逐步落地生根并与人际医患信任模式兼容并存，使乡村医生与村民之间除血缘地缘关系交往外，亦有基于制度支撑与服务能力的诊疗关系交往，让农村居民能够就近享受优质的基本医疗卫生服务。