许 剑，曹文富

（1.重庆市涪陵中心医院肝病与转化医学科，重庆 408008；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400010）

中医论治慢性肝病基于“肝常有余”之论，认为肝病多实证，治疗多以清肝立法。目前从肝阳虚论治慢性肝病尚未成体系，即使对终末期肝病从虚论治，也多从肝肾阴虚、脾肾阳虚论治。现从扶阳探讨慢性肝病从“肝阳虚”论治。

1 阳气为生命之根，阳虚是疾病之源

调整阴阳使人体达到“阴平阳秘”是中医治病的根本大法。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”就阴阳二气的关系而言，阳为阴之根，阳生阴长，阳主阴从。《素问·生气通天论》指出“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不合，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳密，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝”。张景岳指出“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”。《医理真传》云“人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”。有阳则生，无阳则死，阳虚是一切疾病之源[1]。

2 扶阳理论基础

肝为厥阴，为阴中之阳。《素问·金匮真言论》言：“腹为阴，阴中之阳，肝也。”肝藏于右而升发于左，是人体“气化之始”。《素问·四时刺逆从论》六经传变顺序是厥阴→少阴→太阴→阳明→太阳→少阳。肝体阴而用阳，即“肝以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称体阴而用阳”。情志失调，过怒则伤肝经之气血，慢性肝病病程较长，久病伤气，而气属阳，阳统乎气，气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之渐，故肝气久虚，必致肝阳亦虚。慢性肝炎治疗久用苦寒，平伐太过，屡挫肝阳而易成肝阳虚证。肝阳虚时一方面临床多见足厥阴肝经循行部位症状。如《灵枢·经脉》谓“肝经循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颧颞，连目系……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。足厥阴之别，循经上睾，结于茎”。另一方面，肝虽在体居于右，但其气先行于左。故往往以身体左侧症状较为明显，脉象也表现出“左关脉微弱不起”的特点。孙思邈《备急千金要方·肝虚实》云：“左手关上脉阴虚，足厥阴肝也，病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀，悒悒不乐，妇人月水不来，腰腹痛，名肝虚寒也。”还有部分慢性肝病患者出现腹胀、乏力、纳差、乏力、肢冷等症状，给予健脾、温肾治疗无效，而用温补肝阳的方法往往有效。肝藏血，体阴而用阳，而用阳的根本是主筋。肝主筋有赖于肝之阳气的温煦，即“阳气者……柔以养筋”。《重订严氏济生方》谓：“关节不利，筋脉拘挛，爪甲干枯，皆肝虚寒之候也。”筋强则力胜，筋弱则力疲。肝用阳无力，则表现为不耐疲劳，故“肝者，罢极之本”。

3 扶阳策略

慢性肝病病机复杂，证型较多，相互兼夹，有肝胆湿热、肝郁气滞、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。但肝阳虚贯穿于慢性肝病“肝炎-肝硬化-肝癌”的整个自然病程中。

肝炎。目前仍以乙肝病毒感染为主要人群。乙肝病毒是一种疫戾之邪，易伤阳气，故需从扶阳论治[2]。郑钦安强调“治之但扶真阳，是不治邪而实治邪也”。刘渡舟在其《肝病证治概要》中提出桂枝加桂汤为温肝阳之首选方剂。张仲景治阳虚也多姜、附、桂组方，有桂枝甘草汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤、四逆汤、当归四逆汤、桂枝汤、附子汤等。扶阳理论认为疾病产生的原因有两个方面，即阳虚和阳郁，其治法总则为“病在阴者，用阳化阴;病在阳者，用阳抑阴”。此处病在阴者的“阴”指的是三阴（少阴、太阴、厥阴）证，而不是阴虚；病在阳者的“阳”指的是三阳（太阳、阳明、少阳）证，而不是阳虚。三阴证的病机主要为阳虚，三阳证的病机主要为阳郁。卢崇汉提出“阳虚扶阳，阴虚通阳”的治则，即病为三阴证者用四逆法温扶其阳，病为三阳证者用桂枝法宣通其阳。

肝硬化。肝硬化是慢性肝病发展的终末期阶段，属中医“鼓胀”范畴[3]。肝脏是厥阴，阴尽阳生，为少阳，阳气较弱，属于弱阳，治疗时应顺肝主升发之势从阳论治。早期应用苦寒药较多，则会存在不同程度的肝阳虚，故治疗当重视扶肝阳[4]。肝硬化并发腹水时，水为阴邪，非阳不化，非峻补元阳方可收效。肝硬化病属三阴证，以姜、附为主的扶阳利水法能促进腹水的排出[5]。附子可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，温补先天及后天之阳，用阳化阴，配干姜取四逆汤之意以助相火、驱散阴邪，为阳气归元扫清道路。

肝癌。历代医家多从“症瘕积聚”描述及论治肝癌。如《灵枢·百始生》曰“若内伤于忧怒，则气上逆……凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。肝癌虽为有形之积，正气亏虚实则是疾病之本[6]。《灵枢·百病始生》谓：“壮人无积，虚人有之。”《医宗金鉴》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《内经》载：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”因此，肝癌形成的根本为三阴冰伏致使局部痰湿瘀相互胶结成有形之积。加之现代肝癌晚期一般经过手术或放化疗的打击，元气大伤。肿瘤的发生与阳气亏虚有着密切的关系，治疗当时刻不忘顾护元阳[7]。郑钦安认为“补坎阳之药，以附子为主”。

肝衰竭。肝衰竭的基本病变为肝细胞大片状坏死，出现乏力、纳差等一派正气不足的表现。虽以“毒”、“瘀”为基本病因，实以“阳虚”为病机[8]。治当加用附子培补肝阳，以达到“离照当空，阴霾自散”的目的。《素问·脏气法时论》谓：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”附子，辛、甘、大热，为温补第一要药。研究表明，附子通过多条信号通路维持机体氧化与抗氧化平衡，阻断自由基损伤，恢复多个器官功能，从而稳定人体内环境[9]。

4 总 结

肝为厥阴，阴尽阳生，主万物复苏，故肝阳虚贯穿于慢性肝病全过程，治疗应顺肝主升发之势从阳论治，肝阳旺则万化安，虚则生机不振。此时忌用散法、泻法，以免徒伤肝气。选药过平则人身之气化必有所伤，过散则暗伤肾水以损肝木之根，过润实与脾胃有碍。从肝阳虚论治不是不重视阴虚，扶阳时“万病分阴阳，首重扶阳”，治疗中扶阳不忘滋阴。正如张景岳云“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。