李 康,李立帜

(1.福建省福州儿童医院，福建 福州，350001；2.福建医科大学省立临床学院，福建省立医院)

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是幽门管异常增生肥厚导致幽门管腔狭窄从而引起胃机械性不全梗阻，是新生儿期最常见的外科疾病[1]。2014年10月至2018年10月我院共为112例患儿行幽门环肌切开术，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析我院收治的112例先天性肥厚性幽门狭窄患儿的临床资料。术前根据患儿非胆汁性呕吐、幽门超声提示幽门肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道造影幽门通过受阻或可见线样征及鸟嘴征明确先天性肥厚性幽门狭窄的诊断，分为经脐腹腔镜组与开腹组。两组患儿均无其他先天性疾病，临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 经脐腹腔镜组 采用右侧绕脐切口，长约1.5 cm，分离皮下，4点钟方向穿刺5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8 mmHg[2]，分别于三点钟、六点钟方向穿刺3 mm Trocar，建立操作通道，操作者左手持无损伤钳固定十二指肠起始部，右手持电钩，于肥厚的幽门前方无血管区切开幽门浆肌层，分离钳分离切口深达黏膜层，并使黏膜膨出，经胃管内注入气体，观察无活动性出血、黏膜无破损后，撤去器械排出气腹，5-0可吸收线皮下缝合，敷贴包扎切口。

表1 两组患儿临床资料的比较

组别性别[n(%)]男女年龄(d)体重(kg)幽门管长度(cm)幽门肌层厚度(cm)幽门指数(%)经脐组42(77.8)12(22.2)28(14,45)3.05(2.90,5.00)19.5(13.9,243)4.4(4.0,5.4)61.0(54.5,74.8)开腹组41(70.7)17(29.3)28(15,45)3.2(3.10,5.10)19.8(14.8,23.2)4.6(4.1,5.6)64.3(52.1,75.3)检验值a0.732-0.269-0.6540.5860.5240.395P值0.5180.7900.5320.6340.6500.634

a卡方值或Z值

1.2.2 开腹组 手术入路采用脐上切口，长约3.5 cm，逐层入腹，术者用手指探查肥厚的幽门，将幽门提出切口，于前壁无血管区纵行切开部分幽门浆膜层，用分离钳充分撑开幽门肌层，直至幽门管黏膜膨出，经胃管内注入气体，观察无活动性出血、黏膜无破损后，将幽门还纳腹腔，逐层关闭腹腔。

1.3 观察指标 对比观察两组手术情况，包括手术时间、术后排气时间、术中出血量、住院时间、手术疤痕评分。通过术后3个月两组患儿的切口温哥华瘢痕评分量表[3]得分比较美观效果，最高15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重。

1.4 统计学处理 病历资料统一编码后用EpiData 3.0 建立数据库、SPSS 20.0进行数据统计，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验(连续校正χ2检验或Fisher确切概率法)；计量资料符合正态分布采用均值±标准差描述，组间比较采用t检验；不符合正态分布则用中位数(最小值，最大值)描述，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术时间、住院时间、术中出血量、排气时间及切口评分差异有统计学意义(P<0.05)，并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。开腹组58例中，2例术后出现切口愈合不良，其中1例切口裂开，予以切口换药后好转出院，出院后门诊换药，两周后复查切口愈合良好。两组患儿术后随访6～12个月，各有1例复发，表现为再次出现进食后喷射性呕吐，行上消化道造影提示幽门狭窄，均予以禁食、胃肠减压保守治疗无效后再次行幽门环肌切开术，手术顺利，术后无再呕吐，治愈出院。两组手术指标见表2。

表2 两组患儿手术指标的比较

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后排气时间(h)住院时间(d)疤痕评分并发症(n)经脐组29(24,35)1(1,3)7(4,10)3(2,5)3(1,7)1开腹组42(35,60)3(1,5)13(8,24)6(5,14)3(1,7)3检验值a-9.139-8.063-8.824-9.130-8.733-P值b<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.219

a卡方值或Z值

3 讨 论

先天性肥厚性幽门狭窄是导致小儿呕吐的常见消化道疾病，发病率为0.15%～0.4%。男女发病率约为4:1，发病年龄为2～6周，出生2～5周后最为明显，病因未明[4]。目前有学者认为，发病机制可能与胃肠激素、遗传、环境等因素有关，由于患儿幽门括约肌异常肥厚，肌层神经调控异常，使周边肌肉组织松弛无效，临床表现为婴儿期食奶后出现呕吐，进行性加重，严重时出现水、电解质代谢紊乱、发育迟缓及营养不良等，如未及时诊治，可并发吸入性肺炎、败血症等，甚至有生命危险。因此，一旦确诊应立即手术治疗。目前，幽门环肌切开术是治疗本病的金标准[5]。先天性肥厚性幽门狭窄的患儿常伴有不同程度的脱水及营养不良，并且发育差。传统幽门环肌切开术创伤大，切口感染、裂开等并发症发生率相对增加[6]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜幽门肌切开术由于手术创伤小而在临床得到广泛应用，因其早期术后喂养、快速康复及低并发症发生率等优点已逐渐成为治疗先天性肥厚性幽门狭窄的首选方法[7]。随着腹腔镜技术的进一步成熟，近年单孔腹腔镜已广泛应用于成人与儿童，但安全性及临床疗效仍缺乏足够认识。本文以肥厚性幽门狭窄患者为研究对象，分析比较经脐腹腔镜与传统开腹手术的临床效果。传统手术方法无需建立人工气腹，可完全消除梗阻，但由于手术时间长，腹部切口较长，术中创伤大，腹部器官的生理紊乱明显，术后可能发生切口疝等多种并发症，不利于机体康复[8]。腹腔镜手术弥补了开放手术的不足，切口相对较小，视野清晰，损伤小,术后切口美观，术后并发症少，胃肠功能恢复快，术后喂养时间、肛门排气时间及住院时间均较短，治疗效果显著，因此得到广大医务人员及家属的认可[9]。但由于CHPS的发病人群多为新生儿或婴幼儿，麻醉风险较高，手术耐受性较差，腹腔空间相对小，腹腔内部机械操作更加困难，因此，外科医生更需要具备熟练的腹腔镜手术技术与技巧。随着临床医师腹腔镜技术水平的提高、新型儿童腹腔镜手术器械的使用，腹腔镜手术逐渐成为新生儿肥厚性幽门狭窄的标准手术治疗方法。

本研究入选标准：患儿非胆汁性呕吐、幽门超声提示幽门肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道显示幽门狭窄或鸟嘴征。经脐腹腔镜组只需由右侧绕脐小切口，避免了开、关腹时间，大大缩短了手术时间，同时也减少了麻醉风险及术中对患儿的打击。在分离幽门环肌的过程中，镜下用电凝钩打开幽门肌层，分离钳插入、分离肌层，有效电凝止血，从而可明显减少术中出血[10]。腹腔镜手术无需将幽门、十二指肠提出腹腔外操作，对腹部器官的干扰很小。因此，经脐腹腔镜组术后肛门排气时间明显早于传统开腹组。腹腔镜组未发生切口破裂，开腹手术切口较大，新生儿腹壁一般较薄，术后反复哭闹，腹压增高，容易发生切口愈合不良甚至切口裂开，延长了住院时间。本研究中，开腹组58例患儿中2例术后出现切口愈合不良，其中1例切口裂开，予以切口换药后好转出院，出院后门诊换药，两周后复查切口愈合良好。两组患儿术后随访6～12个月，各有1例复发，表现为再次出现进食后喷射性呕吐，行上消化道造影提示幽门狭窄，均予以禁食、胃肠减压保守治疗无效后再次行幽门环肌切开术，手术顺利，术后无再呕吐，治愈出院。其中腔镜组复发1例，发生在开展腹腔镜技术初期，可能因技术操作不熟练，纵切深度不到位所致，经学习曲线及按照彩超术前分析，充分掌握纵切深度及长度后，未再发生复发病例，两组术后并发症发生率差异无统计意义。分型按温哥华瘢痕评定量表提示，腹腔镜组术中切口隐藏，更容易被父母接受。

经脐腹腔镜幽门肌切开术应注意以下方面：(1)由于患儿的腹壁较薄，肌肉张力较弱，皮下组织松弛，Trocar容易脱落。建议使用一次性3 mm Trocar，区别于传统Trocar，质量较轻，容易固定，切口选择根据婴儿脐部天然皱纹。(2)电凝钩切开幽门环肌无血管区的浆肌层及肌肉浅层，一般深度在2～3 mm，切开长度与幽门管纵轴长度相近；切开位置距十二指肠端约2 mm，尽可能避免十二指肠穿孔。如果术前彩色多普勒提示幽门肌层厚度为5～6 mm或更大，切开深度可适当加深，甚至可达4 mm。(3)使用电钩分离幽门肌肉时，虽然选择了无血管区域，但往往有一点渗出，无需处理。(4)判断胃黏膜穿孔一是将少量空气注入胃管，进行空气试验；二是利用腹腔镜放大作用，直视下观察胃黏膜，如果黏膜层完全凸出，则认为无损伤；如果黏膜层塌陷，则考虑黏膜有损伤。

经脐腹腔镜下行幽门环肌切开术疗效确切，手术时间短，术后康复快，住院时间短，手术瘢痕隐蔽性更好，美容效果更好，值得临床推广。