魏佳娜，巫耿纯，高 慧，潘 英*

（广州医科大学附属第二医院神经内科，广东广州 510260）

钩体病是一种由致病性钩端螺旋体（简称钩体）感染所引起的全球分布的人兽共患传染病，也是我国重点监控和防疫的主要传染病之一。问号钩端螺旋体（Leptospira interrogans）黄疸出血群赖株为我国流行最广的致病菌。由于经济发展及卫生环境改善，近年来钩端螺旋体感染脑炎型在临床上极少见，导致肌张力障碍更是鲜见报道，本文报道不典型问号钩端螺旋体脑病1例，根据其临床特点结合文献予以回顾性总结分析。

患者，女性，15岁，汉族。因“不自主眨眼伴头痛、恶心1周。”于2019年11月至广州医科大学附属第二医院神经内科就诊。患者诉1周前无明显诱因出现双眼不自主眨动，伴有右侧头顶部及颞部的牵扯痛，持续2-3小时，发作时可听到外界声音变大，经休息后可缓解，头痛发作时双眼视物模糊，头痛缓解视物模糊可缓解，伴恶心，无呕吐，双手有不自主互搓及不自主耸肩动作，紧张时可加重，无伴言语不清，无饮水呛咳，无视物重影，无肢体抽搐，无肢体麻木无力，无活动不灵活，无行走不稳，无耳鸣及听力下降，无大小便障碍。自起病以来精神食欲好，睡眠好，二便正常，体力如常，体重无下降。既往史：曾有囊虫病、Graves眼病史，长期服用抗甲亢药物。个人史和家族史无明显异常。体格检查：神清，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，言清语利，声音细小，对答切题，计算力、记忆力、理解力正常，双眼外突，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，各向运动正常，双侧眼球有压痛。四肢肌力5级，肌张力稍低，可见不自主眨眼、耸肩、搓手动作，四肢腱反射对称，双侧指鼻试验正常，双下肢直腿抬高试验正常，Romberg征阴性，颈项强直，布氏征、克氏征阴性。入院诊断：1.头痛查因2.不自主运动查因3.Graves眼病

住院经过：患者突眼，压痛明显，即请眼科会诊，检查示眼压右眼22.3mmHg，左眼26.1mmHg，视野正常，角膜未见K-F环。血常规示 WBC 12.94*109/L，LYMPH 4.04*109/L，MONO 0.71*109/L，EO 2.6*109/L，EOr 20.1%。甲功六项示TSH、FT3、FT4、TSH、A-TG、ATPO正常，A-TSHR 8.16IU/L。头颅CT平扫示：1.脑部横断位未见病变，双侧上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。眼眶CT示双侧眼球突出，双侧内直肌及下直肌增粗。头颅MRI+DWI+MRA检查示：1.双侧半卵圆中心多发异常信号，未排除感染性病变可能，建议进一步增强检查（图1、2）。2.MRA脑内血管成像未见明确病变。增强头颅MR检查示未见异常强化灶。肌电图示BAEP、VEP、SSR未见明显异常。脑电图示中度异常脑电图，散在慢波、短程不规则慢活动。甲状腺彩超示符合甲状腺机能亢进声像。予完善腰穿检查，脑脊液清亮，压力200mmH2O；脑脊液常规示：潘台氏试验（+），白细胞计数1*106/L，淋巴细胞比例50%，未见红细胞、异常细胞及寄生虫；实验室提示脑脊液细胞数少，细胞学为淋巴单核细胞反应型，细胞形态大致正常；脑脊液生化示蛋白、糖正常，氯118.1nmol/L；脑脊液抗ADA、PPD-IgG阴性，墨汁染色阴性，涂片未查找细菌、真菌及抗酸杆菌。由于医院检验科限制，予外送广州达安临床检验中心，脑脊液微生物感染二代测序检查结果示问号钩端螺旋体感染（图3）；CSF及血清均未出现IgG型寡克隆区带；脑脊液寄生虫抗体、中枢神经系统脱髓鞘疾病检测、自身免疫性脑炎检测均阴性。血、尿、便常规，凝血功能，心肝肾功能，风湿免疫、肿瘤指标等检验均未见异常。心脏、肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、子宫及双附件彩超检查未见异常。MMSE评分30分；汉密尔顿焦虑量表（HAMAN）28分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）5分。修正诊断为1.钩端螺旋体脑病2.焦虑状态3.Graves眼病。治疗：1.“甘露醇”脱水；2.青霉素肌注治疗（小剂量开始，首剂5万u—10万u—20万u—40万u维持）治疗*7天，期间予“甲强龙”静滴，预防“赫氏反应”；3.护胃、补钾、营养神经、改善循环等对症支持治疗。患者经治疗后头痛、不自主运动均逐渐好转，予出院。

图1

图2

图3

讨论

钩体病是钩体感染的一种自然疫源性急性传染性疾病，我国已发现并分离了75种血清型，18种血清群钩体，主要属于问号钩端螺旋体属（L.interrogans）和博氏钩端螺旋体属（L.borgpetersenii）[1]。传统上，钩端螺旋体可被分成两个组：致病性钩端螺旋体都归类为问号钩端螺旋体（Leptospira interrogans）组的成员，而腐生性钩端螺旋体（Saprophytic leptospira）被归类为双曲钩端螺旋体（Leptospira biflexa）组，随着越来越多地用基因组信息为细菌分类，科学家对钩端螺旋体属进行了重新分组.重新分组后，目前钩端螺旋体属有21个基因种，包括致病性的、介于致病与非致病的中间性的和非致病性的[2]。其菌型复杂，主要宿主动物是啮齿动物一黑线姬鼠、黄胸鼠和褐家鼠，家畜—猪、犬和牛[3]。钩体在渗透感染的粘膜或破损的皮肤入侵动物或人体体内。潜伏期（4-20天）后，钩体会出现在血液中，7-10天循环到许多组织，如肝肾肺，生殖系统和中枢神经系统中，并在这些地方复制。发生菌血症及组织定植期间，会出现钩体急性症状。在感染钩体病后不久，凝集抗体可以在血清中检测到。在某些情况下，严重器官受损可能无法恢复，急性感染会发展为慢性疾病，或导致机体死亡。故钩体病临床表现在不同时期可以多种多样，其急性期临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛，重者可并发肺出血[4]，黄疽、脑膜脑炎和肾功能衰竭等[5]。最后为变态反应的后发症期。钩体感染人体引起的神经系统损害一般分为两种类型[6]：①感染急性期神经系统损害，主要表现为脑膜炎、脑炎、癫痫、精神异常等；②发生于钩体病的隐性或轻型感染，无典型的急性期症状，神经系统后发症成为唯一的临床表现，包括有脑脉管炎[7]、单神经炎、多发性神经炎或神经根炎、颅神经损害和脊髓损害等。由于感染钩端螺旋体的型别、毒力、数量不同以及不同机体个体反应的差异导致钩体病的临床类型及严重程度差别很大。

早期钩体病的症状体征多不典型[8]。该患者属于早期不典型期，患者头痛，恶心，不自主运动起病，考虑患者处于潜伏期向急性期发展期间，钩体入侵中枢神经系统，致颅高压及不自主运动等症状，但仍未出现急性全身症状；此时诊断需与肌张力障碍相关疾病相鉴别[9]，眼科会诊排除K-F环，患者肝功能正常，暂不考虑肝豆状核变性；必要时还需排除其他遗传性肌张力障碍疾病，如多巴胺反应性肌张力障碍、其他脑炎，还有心因性。患者血常规示嗜酸细胞高，提示可能存在寄生虫感染，考虑患者既往囊虫病史，驱2次虫，已计划第三次驱虫。钩体感染者白细胞会稍高，但以单核升高为主[10]；患者颅内多发脱髓鞘病灶，无明显增强病灶。需与中枢神经系统脱髓鞘疾病、自身免疫性脑炎等相关疾病相鉴别。患者脑脊液相关抗体检查暂可排除其他免疫性疾病所致脱髓鞘[11]。患者颅内多发病灶考虑为感染后相关免疫所致。患者经治疗症状改善后，抑郁情绪也得到明显改善。

钩体病的确诊仍有赖于对钩体的培养分离和血清学试验，但时间长，而钩体DNA检测可以通过病原体二代测序获得[8]，明显加快了临床诊断的便捷性及准确性。2003年，第一株钩体全基因组测序发表，这一突破不仅为我们对钩体的了解提供了大量的信息，也在很大程度上加速了人们对钩体的研究[12]。因此，近10年伴随着基因组学、蛋白质组学及转录组学的广泛开展，促使了钩体研究领域的蓬勃发展，也为进一步揭示其致病机制，寻找较好的钩体病疫苗和诊断候选靶标等奠定了较好的基础[13]。沟体病治疗方案以青霉素为基本，辅以其他药物根据病情需要对症支持治疗，期间注意预防“赫氏反应”的发生。现阶段罕见钩体感染，得力于生活水平的提高，对综合预防工作的重视及抗生素的应用。养殖场严格的卫生防范措施：定期做好环境卫生清理工作，尤其是进入夏秋季节后，做好养殖场的排灌工作，避免地面潮湿；妥善处理好流产胎儿和流产胎衣，确保饮用水安全卫生。减少健康牲畜和患病牲畜接触的机会，特别是养殖场啮齿类动物的消灭工作[14]。

综上所述，虽现阶段钩端螺旋体脑病在临床上并不多见，但仍可能存在，不能忽视，其诊断主要依据典型症状及找到病原微生物检查。当临床症状不典型，但考虑感染时，首选病原微生物感染二代测序检测。进而早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。