胡远花 ，曾最 ，武博 ，石河 ，赵建 ，3

（1.广州市公安局增城区分局，广东 广州 511300；2.广州市刑事科学技术研究所 法医病理学公安部重点实验室，广东 广州 510030；3.中山大学中山医学院法医学系，广东 广州 510080）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

李某，男，43岁，某年4月15日因纠纷被一男子用拳头打伤头面部。因“头晕、头痛”前往镇卫生院治疗。查体：神清，下唇内侧有一处出血，伤口呈倒“V”形，大小约4cm×3cm。诊断：下唇裂伤（内侧），脑震荡？

4月16日首诊卫生院补充病历材料：左上第一、第二前磨牙脱落。

4月16日牙科诊所拍摄X线片（图1）示：左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。

图1 李某口腔X线片

1.2 法医学检验

4月16日行法医学检验。

伤者自诉被打伤头面部致左上第一、第二前磨牙脱落，右下第二前磨牙陈旧性脱落。

伤者下唇正中可见0.7cm×0.5cm擦伤，下唇内侧黏膜可见长1.2cm倒“V”形缝合创（图2）。牙齿颜色呈黄褐色样改变，牙龈色泽健康，未见萎缩，左上第一、第二前磨牙缺失，对应牙龈处可见少量血迹附着。由于伤者表示过度疼痛，拒绝法医进一步对牙齿脱落处进行详细检验。

阅前述X线片：牙髓腔显影清晰，硬骨板形态可，牙槽骨骨小梁结构清晰、排列有序，未见吸收。左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。

图2 李某下唇内侧黏膜损伤

4月27日法医学检验：左侧口腔黏膜未见损伤，左上第一、第二前磨牙位置牙龈黏膜完整；第二前磨牙位置牙龈黏膜可见一颜色较浅区域，大小为0.5cm×0.3cm。

口腔颌面外科专家会诊意见：左上第一、第二前磨牙位置牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显。4月16日影像学检查可见无明显牙槽骨破坏和吸收，骨小梁结构清晰。综上所述，左上前磨牙系陈旧性脱落。

1.3 鉴定意见

被鉴定人李某外伤后检查未见左侧口腔黏膜损伤，左上第一、第二前磨牙位置牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显，牙槽骨无明显破坏和吸收，骨小梁结构清晰，故被鉴定人李某的左上第一、第二前磨牙为陈旧性脱落。

根据检验所见，李某的下唇黏膜有破损，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.5i条之规定，评定为轻微伤。

2 讨 论

在拳击造成的颌面部损伤中，牙齿损伤比较常见[1]。当牙齿受到较大外力作用时，牙齿与牙槽骨连接中断，可以造成牙齿脱落[2]。在涉及牙齿脱落的法医学损伤程度鉴定中，伤病关系分析较为多见[2-4]，而伪装牙齿新鲜脱落的则较为少见。但是，在法医学损伤程度鉴定中，陈旧性脱落还是新鲜脱落对伤情评价结果至关重要。

本例中，被鉴定人首诊时并无牙齿脱落的相关病历记录，在第一次法医学鉴定时，从法医口中得知2枚牙齿脱落可达轻伤二级后，再前往卫生院补充病历资料（详见4月16日首诊卫生院补充病历材料）。而且在第一次法医学检验时，被鉴定人表现出过度疼痛，拒绝法医对牙齿脱落处进行详细检验，造成法医无法及时观察口腔黏膜和牙龈损伤。由于口腔黏膜修复能力较强，在伤后12d复查时，缺失的左上第一、第二前磨牙位置牙龈黏膜完整，仅第二前磨牙位置的牙龈黏膜可见类似愈合瘢痕的浅色区域。有参与检验的法医认为，这是牙齿新鲜脱落后牙龈黏膜修复形成的。最后，根据牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显，无明显牙槽骨破坏和吸收，骨小梁结构清晰的影像学特点，认定左上前磨牙为陈旧性脱落。

通过该案例，笔者认为在牙齿外伤性脱落的法医学鉴定中应注意以下几点。

（1）了解被鉴定人牙齿的健康情况。在鉴定过程中可以询问伤者是否患有口腔疾病，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等，也可调取伤者既往的病历资料进行参考，排除疾病在牙损伤中的作用。本例被鉴定人虽牙齿颜色呈黄褐色样改变，但牙龈色泽健康，未见萎缩，牙齿X线片显示各牙髓腔显影清晰，硬骨板形态可，牙槽骨骨小梁结构清晰、排列有序，未见吸收，提示其无明显牙周疾病，可排除疾病因素在本案例中的作用。

（2）明确被鉴定人是否存在颌面部皮肤外伤史。检查颌面部皮肤及口腔黏膜是否有损伤，颌面部皮肤损伤的部位，往往可以推测牙齿损伤的部位。本例被鉴定人下唇正中有擦伤，内侧黏膜有破损，说明该处确有外力作用。由于被鉴定人的不配合，牙齿脱落对应位置的口腔黏膜是否损伤不明确，给鉴定带来了困难。

（3）通过视诊、触诊检验脱落牙齿的牙周组织。一般情况下，导致外伤性牙脱落的暴力往往比较大，对于牙齿状态良好的正常人，常出现较严重的软组织损伤、牙龈撕裂、牙槽骨骨折[5]。牙槽窝明显，伴出血或凝血块是牙齿新鲜脱落的重要表现，而陈旧性牙脱落无外伤性改变，牙槽窝变平或变浅。本例中，被鉴定人牙龈未见撕裂，牙槽窝不明显，不支持牙齿新鲜脱落的诊断。

（4）利用影像学检查。牙损伤的检查往往选择常用的X线片，既可以确定牙齿损伤的位置、程度、明确牙槽骨破坏程度和吸收情况，也有助于发现牙齿的既往病症。而且，牙齿新鲜脱落与陈旧脱落的影像学表现有所区别，正常牙齿新鲜脱落X线表现为牙槽窝明显，呈低密度影，无骨小梁生成，而牙齿陈旧性脱落X线片显示牙槽窝不明显且牙槽窝内可见修复性改变[6]。本例中，被鉴定人主诉牙齿脱落，但是影像学检查未见明显牙槽窝，未见明显骨质破坏，牙齿脱落处牙槽骨骨小梁生成，并可见牙槽嵴顶，不符合牙齿新鲜脱落的影像学特征。

当然，该案例的检验过程也存在以下不足：（1）因被鉴定人的不配合，未对损伤位置进行充分检验；（2）初检时未用棉签擦净牙龈处血迹，使得牙龈暴露不完全；（3）未对相邻牙进行检查，未找到牙龈处血迹来源。