（华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

沈某，男，35岁，某日13：00，被发现俯卧于自家卧室床上，头垂于床头，已死亡。现场平静，房门紧闭，无撬动痕迹。

据调查，5月余前，沈某曾因纠纷被人用木棍、铁棍击打，致头部损伤、肋骨三处骨折、四肢多处损伤。胸部CT片显示，左侧第7、8、10后肋骨折合并左侧少量胸腔积液。X线片示：右侧腓骨上端骨折；右侧第五指骨近节近端骨折。经治疗好转，于13d后出院。出院诊断：胸外伤（左侧7、8、10肋骨骨折并左侧少量胸腔积血），右侧第五指骨近节近端骨折，右侧腓骨上端骨折，全身多处软组织挫伤。

1.2 尸体检验

尸表检验：死后1d对沈某进行尸体检验。尸僵显著存在于四肢各关节，尸斑位于尸体前侧未受压处，口鼻腔见血性液体流出。尸长176cm，角膜重度混浊，双侧瞳孔无法透视，双眼下睑结膜片状出血，鼻腔及口腔见血性液体流出。脐下1.5cm处在8cm×5cm范围内见散在点片状皮肤擦伤伴皮革样化，右腋中线平髂前上棘处见1.0cm×0.5cm、0.5cm×0.5cm皮肤擦伤伴皮革样化。

尸体解剖：顶部头皮及头皮下见片状出血，左眉弓见5.0 cm×1.5 cm皮肤擦伤。心包腔内见约50 mL红色液体。心质量360 g，后室间沟与冠状沟交汇处见2.5 cm×2.2 cm×2.0 cm的结节状突起，质韧；左、右心室壁分别厚1.1、0.3cm。双侧心室腔扩张，以右侧为重。冠状动脉左前降支全程见散在孤立性粥样硬化斑块；右冠状动脉开口处直径0.3cm（图1A），其后管腔呈瘤样扩张（图1B），直径达1.0cm，扩张段总长36 cm，迂曲走行（图1C），于右心耳处呈双“Ω”样弯曲，至后室间沟及冠状沟交点处膨大，形成2.5 cm×2.2 cm×2.0 cm的冠状动脉瘤（图1D），切面见扩张的冠状动脉管壁包裹暗红色血块（前述所见的结节状突起）。

图1 右冠状动脉大体检验

组织病理学检验：右冠状动脉管腔明显扩张，管壁变薄，管壁外膜处可见较多以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（图2A）；右冠状动脉末端扩张形成冠状动脉瘤，瘤壁为变薄的动脉管壁结构，其内膜部分区域增厚，可见胆固醇结晶及泡沫细胞形成。扩张的右冠状动脉近中段管腔及末端冠状动脉瘤腔内有多处混合血栓栓塞管腔，血小板、红细胞呈条索状交替排列，伴较多以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（图2B）。左心室呈大片状心肌纤维断裂，左、右心室心肌均见小灶性心肌细胞纤维化，间质内部分细小动脉管壁增厚及纤维化伴血管周围纤维结缔组织增生。肝细胞灶性脂肪变性。部分肾小球纤维化、玻璃样变性。脑、肺、肝、脾、胰、扁桃体及甲状腺组织淤血、水肿。余未见明显异常。

图2 右冠状动脉组织病理学检验

特殊染色检查：“油红O”脂肪染色排除肺脂肪栓塞。

1.3 毒（药）物检验

血液中未检出乙醇成分；胃内容物中未检出氰化物；血液、肝及胃内容物中均未检出毒鼠强、有机磷类及氨基甲酸酯类农药、巴比妥类及苯二氮类安眠药、甲基苯丙胺、氯胺酮等毒物、毒品成分。

1.4 法医病理学诊断

冠状动脉右主干弥漫性瘤样扩张并冠状动脉瘤，继发血栓栓塞；冠状动脉粥样硬化症；灶性肝细胞脂肪变性；部分肾小球硬化；多器官淤血、水肿。

沈某符合因冠状动脉右主干弥漫性瘤样扩张并冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA），继发血栓栓塞致急性循环功能衰竭而死亡。

2 讨 论

CAA也称冠状动脉扩张，指冠状动脉局部直径扩张超过了正常相邻节段的1.5倍，动脉造影是CAA诊断的金标准[1]。冠状动脉瘤样扩张是指排除冠状动脉狭窄后引起的冠状动脉扩张，根据病变受累范围分为4型：Ⅰ型，存在2至3支血管弥漫性扩张；Ⅱ型，有1支血管弥漫性扩张伴另1支血管局限性扩张；Ⅲ型，仅有1支血管弥漫性扩张；Ⅳ型，仅有1支血管局限性扩张[2]。冠状动脉瘤的发病率为0.3%～5.3%，男性患者发生率高于女性，亚洲的发病率低于北美和欧洲，是多种疾病的罕见并发症，动脉粥样硬化是成人患者最主要的发病原因，而小儿患者最常见的原因是川崎病（Kawasaki disease，KD）[3]。其他致病因素还包括损伤、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、梅毒、多发性大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、马凡综合征等[4]。另外，冠状动脉瘤发生率近年来呈现递增的趋势，可能与经皮冠状动脉介入治疗技术及药物洗脱支架的广泛应用有关[1-3]。

CAA的形态主要包括橄榄状、纺锤状、瘤状、串珠状，以前两者居多，常伴血管迂曲、钙化、狭窄。CAA好发于右冠状动脉，其次为左前降支和左回旋支。左主干发生率最低，右冠状动脉瘤体体积一般最大，也最危险，右冠状动脉血管近中段部位的发生率高于远段[5-6]。

冠状动脉扩张一般无明显症状，通常以心肌缺血症状为主，严重时可致心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭及猝死[7]。常见的并发症主要是管腔狭窄、血栓形成、血管栓塞以及动脉瘤破裂，其中血栓形成和动脉瘤破裂是引起CAA患者猝死的常见原因[8]。

本例死者生前虽遭受过殴打，但殴打事件与其死亡间隔时间长达5个月，尸体检验中亦未检见心脏挫伤及损伤修复、肺动脉脂肪栓塞、脾破裂等改变，故可排除死者因殴打损伤所致的迟发性损害。虽然冠心病是心脏性猝死最常见的原因，但在法医学实践中还应考虑到其他可能引起猝死的冠状动脉病变。尸体检验过程中应全面、细致地检查冠状动脉，结合法医病理学检验结果、案情及临床资料综合分析，作出客观、全面及准确的鉴定意见。