嗅觉障碍法医学评定标准化探讨

2019-12-27

法医学杂志 2019年5期

（司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

关键字：法医学；嗅觉障碍；标准

《嗅觉障碍的法医学评定》（SF/Z JD0103012—2018，以下简称《嗅觉评定》）由中华人民共和国司法部公共法律服务管理局发布，自2019年1月1日起施行。该技术规范的发布有利于嗅觉障碍法医学检查和鉴定的标准化，促进嗅觉障碍相关司法鉴定技术合作，防止鉴定意见的差异和减少重复鉴定，保证司法鉴定的严谨和科学性。本文在对嗅觉功能及嗅觉障碍法医学鉴定全面综述的基础上，对嗅觉障碍的法医学评定原则、评定时机、外伤性嗅觉障碍的鉴定要求、嗅觉功能的主观和客观检查方法的相关问题进行详细说明，严格把握及控制以上问题是嗅觉障碍法医学评定标准化的重要手段。

1 嗅觉功能概述

1.1 嗅觉功能的重要性

嗅觉是人体的一种重要感觉，在食欲调节、体质量控制、警示危险、生活质量等方面发挥着重要作用[1-3]。从传统意义上来讲，人类依靠视、听、触、嗅、味五大外部感觉来获取外界信息，视觉和听觉获取的外部信息超过90%，嗅觉的重要性远低于视觉、听觉，因此长期以来嗅觉功能的基础与应用的研究均落后于视觉、听觉。但近年来研究[4]发现嗅觉障碍，而非听觉或视觉障碍，与老年人死亡风险增加有关，说明嗅觉障碍可能是一个潜在的、与老年人衰老和生存减少有关的生理过程或病理标志。大量研究[5-7]观察到嗅觉功能与抑郁症存在相互作用，与阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病存在相关性[8-9]，这些疾病严重影响人类健康和生活质量，而嗅觉障碍可以作为这些疾病的早期表现、早期诊断的重要指标。这些研究结果使人们对于嗅觉功能重要性的认识有所改观。

1.2 嗅觉通路解剖

嗅觉是具有气味的微粒随吸入气流进入鼻腔，接触嗅黏膜，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球、嗅束传至皮层中枢所产生的感觉功能。嗅觉功能的建立有赖于嗅觉传导通路的完整及其生理机能的正常。

研究[5]发现，嗅觉和高级情感处理通路享有边缘系统等共同的解剖基础，因此不难理解抑郁症常伴随有嗅觉功能改变的临床发现。另有研究[8]观察到帕金森病患者嗅觉中枢杏仁体-海马复合体萎缩，并伴有活化程度降低，提示嗅觉中枢相关区域是神经退行性疾病首先影响的区域。

1.3 嗅觉神经生化研究

BUCK等[10-11]研究发现，3%的人类基因用于编码嗅觉受体细胞上的嗅觉受体，即约1000个基因负责编码约1000种嗅觉受体。嗅觉受体细胞分布在鼻上皮上部的一小块区域，每个嗅觉受体细胞仅具有一种类型的嗅觉受体，每种受体仅能检测到几种气味物质[12]。嗅觉受体属于G蛋白偶联受体，当嗅觉受体被气味物质激活时，其构型发生改变，进而激活与其偶联的G蛋白，G蛋白的改变转而刺激环磷酸腺苷形成。环磷酸腺苷可激活离子通道使其打开，引发一次神经冲动，将一个脉冲电信号传送到嗅球[12]。不同的嗅觉受体细胞将神经冲动传递到嗅觉的不同微区域。信息从嗅球中的这些微区域进一步传递到大脑的其他部分，其中来自几个嗅觉受体的信息被组合成一种气味模式。人类所拥有的约1000种气味受体所传递的信息被组合成约1万种气味模式。BUCK[10]的研究揭示了人类是如何能够辨认和记得1万种左右气味的奥秘，并以此获得2004年诺贝尔生理与医学奖。

1.4 关于嗅觉障碍

嗅觉障碍是指气味感受、传导及信息分析整合过程中，嗅觉通路发生器质性和（或）功能性病变，导致的气味感知异常。虽然嗅觉障碍正在得到越来越多的关注，但嗅觉障碍真正的患病率和发病率尚不清楚。基于不同的调查人群、不同的检查手段、不同的嗅觉障碍定义多项研究的调查结果存在较大的差异。2017年，HUANG等[13]通过对12 627名中国成人的调查研究显示，嗅觉障碍自报率为2.4%。2016年，RAWAL等[14]对3603名美国成人的嗅觉调查显示，嗅觉障碍自报率为23%。HUMMEL等[1]综合全球各地多项主观报告、心理物理检查研究的结果认为，功能性嗅觉丧失的患病率约为总人口的5%，衰老是嗅觉障碍的重要原因。

嗅觉障碍包括定量障碍及定性障碍，前者包括嗅觉减退、嗅觉丧失（失嗅）和嗅觉过敏，后者包括嗅觉倒错和幻嗅。嗅觉定量障碍的损伤部位常为周围性嗅损害或二级神经元损害。周围性嗅损害见于鼻腔局部病变（鼻炎、鼻部外伤、肿物），外伤导致筛板内嗅丝断裂，药物副作用损害嗅神经等。二级神经元损害可见于外伤、鼻颅底手术损伤、额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束等[3]。嗅觉中枢损伤常引起嗅觉倒错、幻嗅等定性障碍，并且由于嗅觉中枢具有弥散分布的特征、其周围存在较多的联络纤维，因此，一般难以导致嗅觉功能完全丧失的定量障碍。

按照病因可将嗅觉障碍分为以下类型[15]：鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍、上呼吸道感染（上感）后嗅觉障碍、外伤性嗅觉障碍、先天性嗅觉障碍、老年性嗅觉障碍、特发性嗅觉障碍（无明确已知的病因所致的嗅觉障碍）、神经系统疾病相关嗅觉障碍、毒物（药物）性嗅觉障碍及其他病因导致的嗅觉障碍（如鼻颅底手术、肿瘤等所致嗅觉障碍）。

外伤导致的嗅觉功能障碍是永久性嗅觉功能障碍的主要原因，其机制包括以下3个方面：（1）直接的嗅上皮损伤，鼻骨或鼻中隔骨折扭曲以及鼻黏膜的血块、水肿、黏液特性改变使气味物质到达嗅上皮受阻[16]；（2）嗅丝穿过筛板部位的剪切伤，常伴有面中部、前颅底骨折，外伤后的瘢痕形成亦限制了嗅神经轴突再生[17-19]；（3）脑挫伤、脑实质内出血及随后的胶质增生可导致嗅中枢的嗅觉处理异常[19-20]。此外，部分临床研究观察到，嗅觉丧失也可能发生在没有任何影像学表现的外伤之后。

2 嗅觉障碍的法医学鉴定

1989年，美国医学会制定的《永久性残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[21]中将双侧完全性失嗅纳入致残指南之中，并规定单侧完全性嗅觉丧失与双侧不完全性嗅觉丧失不能参与永久性损伤评定。

由于人们对嗅觉功能重要性认识的局限，并且受到嗅觉客观检查不完善的限制，我国法医学领域对嗅觉障碍的法医学鉴定研究都比较表浅，但是随着对嗅觉认识加深及技术进步，法医学领域的相关鉴定标准对于嗅觉障碍的评定在发生着变化。

1990年3月29日发布的《人体重伤鉴定标准》第四十七条规定颅脑损伤除嗅神经之外引起其他脑神经不易恢复的损伤为重伤，其中特别排除了嗅神经损伤。同年发布的《人体轻伤鉴定标准》没有专门条款对嗅觉损伤作出规定。2013年8月30日发布的《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.4条规定脑神经损伤引起相应神经功能障碍构成轻伤二级，未明确排除嗅觉功能障碍。

2002的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）（已于2017年3月废止）规定了颅脑、脊髓及周围神经损伤致神经功能障碍，日常生活能力轻度受限为十级伤残。但在其宣贯材料[22]附则5.1条中指出“对医学难以描述的损伤后果，条文中没有给予规定，如味觉、嗅觉、脑外伤综合征等，对这些损伤后果本标准认为不构成等级的伤残，因而也不适用本条的规定”，即对于嗅觉障碍进行了排除。2014年的《劳动能力职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180—2014）第5.10.2.30）条规定嗅觉丧失为十级伤残。2016年4月18日发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.4）条规定了嗅觉功能完全丧失为十级残疾。

《嗅觉功能的法医学评定》（以下简称《嗅觉评定》）的框架是以不同类型嗅觉障碍判定标准和嗅觉障碍评定方法为主干体系，在资料性附录中对嗅觉功能相关检查方法及步骤进行详细介绍，可作为《人体损伤程度鉴定标准》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180—2014）、《人体损伤致残程度分级》标准中关于嗅觉障碍条款适用时的具体操作规范。

自《人体损伤致残程度分级》发布实施以来，要求进行嗅觉功能鉴定的案件明显增多，一方面，目前能够开展这项检查及鉴定的医疗机构、鉴定机构为数不多；另一方面，各地鉴定机构经验不足，因此推进嗅觉障碍法医学评定技术的标准化，建立标准化的评定方法和结果评价方法，是当前所急需的。

3 嗅觉障碍法医学评定技术标准化

3.1 标准化的重要意义

标准化是人类活动的纪律约束，也是人类社会和自然普遍适用的基本法则之一[23]。标准化工作的任务是制定标准、组织实施标准以及对标准的制定、实施进行监督。随着司法改革的深入，法医临床鉴定意见在诉讼活动中的作用逐渐增大，其鉴定意见的依据往往在审判中备受考验。因此，研究鉴定的标准化成为司法鉴定质量控制、保障及监督的重要手段。

《嗅觉评定》的制定是法医临床学鉴定领域标准化的需求，其充分吸收了国内外嗅觉障碍研究成果，充分调研了主观和客观嗅觉检查方法，结合我国嗅觉障碍法医学鉴定的实际情况，提炼出满足鉴定需求的基本步骤，对影响嗅觉障碍鉴定过程的环节进行规范，保持标准内部结构的连贯性，并兼顾鉴定标准、临床医学的协调性，从而提高检查、鉴定结果的准确性、一致性和可比性，保证鉴定效率和质量。

3.2 对评定原则和评定时机的说明

嗅觉障碍可根据病因、解剖部位、病变程度等进行分类，《嗅觉评定》中规定了不同类型嗅觉障碍判定标准。实践中，嗅觉障碍鉴定可能涉及外伤、疾病、伤病共存。因为嗅觉通路的复杂性、嗅觉障碍原因的多样性，而且由于目前的检查手段尚无法全面定位引起各种嗅觉障碍的具体嗅觉通路损伤部位，在评定时应特别注意引起嗅觉功能障碍的损伤基础，特别注意分析损伤、疾病与嗅觉障碍的因果关系。尽管临床研究观察到外伤后的嗅觉功能丧失也可能发生在没有任何影像学表现的外伤后，但这种情况是很少见的，在法医临床学鉴定中如果没有明确的损伤机制和确切的损伤病理基础，一般不宜进行嗅觉障碍的法医学评定。因此，《嗅觉评定》在外伤性嗅觉障碍的评定注意条款中，强调了外伤性嗅觉障碍的法医学评定必须结合影像学检查结果确定存在引起嗅觉丧失的损伤病理基础，进行综合判断。

《嗅觉评定》对于嗅觉障碍的评定时机的规定基于以下4个方面的考虑：（1）《嗅觉评定》规定的嗅觉障碍的评定时机应符合《人体损伤致残程度分级》鉴定时机的要求，即应在原发性损伤及与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定；（2）临床研究发现12周的嗅觉训练可以增加嗅觉敏感度，16周的嗅觉训练可以治疗部分嗅觉障碍，临床资料显示部分嗅觉障碍在1～2年内仍有部分恢复[24-25]；（3）一些研究证据表明，外伤性嗅觉障碍康复的概率低于感染后嗅觉障碍，预后往往较差，但随着时间的推移，康复可能发生在约30%的病例中，这取决于损伤的严重程度[26]；（4）法医学鉴定需考虑伤残评定的时效性。经过专家论证，综合上述情况，《嗅觉评定》规定嗅觉障碍的评定时机应在损伤6～12个月后，待医疗终结或者伤情相对稳定时进行。

严格掌握评定原则和评定时机是嗅觉障碍法医学鉴定标准化的基础。

3.3 关于外伤后嗅觉障碍的鉴定要求

嗅觉障碍的法医学鉴定最多见的情况是外伤性嗅觉障碍是否成立以及是否存在嗅觉功能完全丧失。鉴定中应严格把握以下5个方面：（1）详细了解受伤过程，外伤性嗅觉障碍须有明确的头部外伤史。嗅觉功能障碍的常见外伤部位为枕部、额部和颞顶部等，嗅觉功能完全丧失可由枕部减速伤致额底部对冲伤，导致嗅丝剪切伤等嗅通路损伤所致，或额部、颞顶部外伤直接导致嗅丝剪切伤等嗅通路损伤亦可形成[27]。（2）鉴定时应详细询问嗅觉系统的其他有关事件，如上呼吸道感染、毒性物质的暴露、鼻部手术史等，排除其他病因所致的嗅觉障碍。（3）观察鼻外观有无畸形，并用前鼻镜或鼻内镜作鼻腔检查，记录鼻腔解剖结构有无异常，鼻腔黏膜状态、有无新生物。在进行嗅觉功能主观、客观检查时应在被鉴定人鼻腔黏膜状态正常的情况下进行，在上呼吸道感染、鼻腔黏膜炎症期间进行检查，将严重影响检查结果，导致鉴定意见错误。（4）应详细审阅送检的颅脑、鼻部的CT、MRI影像学资料，明确损伤基础、病变部位，区分嗅觉障碍的原因（外伤、炎症、息肉、颅内外肿瘤等）；有条件时应行嗅通路MRI检查，观察嗅球、嗅束、大脑皮层的形态及完整性。嗅觉功能完全丧失的患者伤后可能出现嗅球体积减小、嗅束变细的形态改变，随着伤后时间延长，形态改变的可能性增加。（5）确定嗅觉障碍程度应使用现有的嗅觉功能检查技术和方法，尽可能采用多种检查项目组合，多种检查结果互相印证，其中应包括1种主观检查方法及1种客观检查方法，综合评定。目前，嗅觉事件相关电位在技术成熟度、实验室数据积累、检查费用方面均优于嗅觉刺激下的功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）检查，因此如需明确是否存在嗅觉功能完全丧失，应当应用嗅觉事件相关电位对嗅觉功能进行客观检查。

3.4 关于嗅觉功能主观检查方法

嗅觉心理物理测试是嗅觉功能的主观测试方法，目前国内临床主要的检查方法是根据各种标准化的商品试剂盒判断嗅觉丧失的程度，多种方法均有应用，包括Sniffin’嗅棒测试（Sniffin’Sticks test）、T&T嗅觉计测试（T&T olfactometer test）、宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试（University of Pennsylvania smell identification test，UPSIT）、CC-SIT（cross-culture smell identification test）测试、五味试嗅液测试等。《嗅觉评定》的资料性附录中对于Sniffin’嗅棒测试、T&T嗅觉计测试的检查方法、结果分析进行了详细的说明，可予参考。

嗅觉功能主观检查结果易受到受试者主观意愿的影响，在检查时应注意观察受试者的表情神态（如皱眉、避让等不愉快表情），注意辨别是否存在伪装嗅觉丧失，且强调要多次重复检查。如果被鉴定人检查结果重复性好且能辨别气味，则可以作为鉴定的依据，不必再进行嗅觉诱发电位检查。氨水、吡啶等挥发性、刺激性气体可刺激三叉神经，引起被鉴定人避让、流泪等反应，可能造成假阳性结果，不宜作为嗅觉刺激剂使用。如果嗅觉功能主观检查为嗅觉功能完全丧失，无法排除伪装与夸大，需进一步进行嗅觉功能客观检查。

3.5 嗅觉功能客观检查方法

嗅觉事件相关电位是嗅觉功能客观查方法，通过使用嗅觉刺激剂对嗅黏膜进行刺激，在头皮特定部位Cz（中央中线标）、Pz（顶中线）等记录脑电信号，应用计算机叠加技术，获得特异性的嗅觉事件相关电位，能够反映嗅觉通路的状态、嗅觉中枢的认知水平[28]。《嗅觉评定》的资料性附录中提供了嗅觉事件相关电位检查的基本参数，可予参考。嗅觉事件相关电位的主要分析指标为N1-P2波的潜伏期和振幅。

进行嗅觉诱发电位检查应采用以下手段确定检查体系的正常运行：（1）检查体系运行后，检查者应亲自在终端鼻管中试嗅体系是否按照设定程序间断给予气味刺激；（2）在检查中，用酒精刺激三叉神经，采集脑电图波形。因为酒精刺激三叉神经的波形易于辨认，波形出现率高，可以据此确认嗅觉诱发电位仪及脑电采集系统是否正常运行；（3）每间隔一段时间（如1～2月），对正常人进行嗅觉诱发电位检查，以明确检查体系是否能够正常运行。

嗅觉刺激剂无法引出N1-P2波提示嗅觉传导通路的中断，符合嗅觉功能完全丧失的损伤基础。考虑到嗅觉事件相关电位检查耗时长，每个诱发N1-P2波的实验需20min左右，每种嗅觉刺激剂又需要重复，过度反复进行嗅觉刺激是受试者难以承受的，所以使用多种嗅觉刺激剂进行嗅觉诱发电位检查在法医临床学实践中是不现实的。《嗅觉评定》的资料性附录推荐使用40%苯乙醇溶液。本实验室的经验是在40%苯乙醇溶液刺激下，正常人均可引出N1-P2波。对于中国人外伤性嗅觉功能障碍的法医学鉴定使用何种类型、何种浓度的嗅觉刺激剂更为适合仍有待进一步研究。

YANG等[29]对90名正常中国成人进行了嗅觉诱发电位检查，建立了正常中国成人嗅觉诱发电位N1-P2波潜伏期及振幅的参考值，N1潜伏期为（471±85）ms，N1振幅为（-4.71±2.44）μV，P2潜伏期为（676±93）ms，P2振幅为（6.73±3.01）μV。随着受试者年龄的增加，N1-P2波的潜伏期延长，振幅则降低。

受试者可以因为各种原因存在潜伏期延长，因此在识别N1-P2波时应将潜伏期范围扩大进行查找并标示波形。实践中发现P2波更为稳定易于辨认，如仅识别出P2波，并存在重复性，应予认定。各个实验室需建立自己的N1-P2波潜伏期及振幅的正常参考值，同时需考虑嗅觉诱发电位仪通气管道的长度对潜伏期的影响[30]。若记录到N1-P2波潜伏期延长、振幅下降，提示嗅觉功能减退，若未记录到N1-P2波，则提示嗅觉功能完全丧失。

3.6 嗅觉事件相关电位检查实例

例1：男性，26岁，正常健康志愿者，无嗅觉系统相关疾病史，接受检查时双侧鼻腔通畅，无异常分泌物。Sniffin’嗅棒测试的TDI得分为32分（正常）。其嗅觉事件相关电位检查引出N1-P2波，N1波潜伏期329ms、振幅-2.1μV，P2波潜伏期488ms、振幅8.5μV（图1）。

图1 正常人嗅觉事件相关电位检查（引出N1-P2波）

例2：女性，30岁，因故被子弹误击中头部受伤，致开放性颅脑损伤，创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤，颅底骨折，左眼球穿通伤，右眼视神经撕脱。伤后1年，临床诊断为嗅觉功能完全丧失。本鉴定中心阅其伤后当日头颅CT片显示双眼眶内侧壁、右眼眶外侧壁多发粉碎性骨折，双侧眼眶内积气，右额颅内板下积气，双侧筛板及鼻中隔骨折，伴多发碎骨片影，鼻甲肿胀，双侧筛窦积液（血），右额叶及颞极脑挫裂伤伴水肿；鉴定时复摄片示上述骨折愈合，右额叶直回脑软化灶形成。其本次外伤严重，损伤部位位于筛板、额叶等处，与嗅觉通路关系紧密，具有造成嗅觉功能障碍的损伤基础，其本次颅脑枪击伤与其嗅觉功能障碍存在直接因果关系。Sniffin’嗅棒测试的TDI得分为5分（嗅觉丧失）。其嗅觉事件相关电位检查未引出N1-P2波（图2）。