陈茂林，严双琴，高国朋，曹 慧，雷晓静，张 伟，任 松，王雅斐，张宝丽，韩 艳，冯兰兰，陶芳标

(1.安徽省马鞍山市妇幼保健院产科 243011；2.安徽省马鞍山市妇幼保健院保健部 243011；3.安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，合肥 23000)

近年来，随着人们生活水平的提高，新生儿平均出生体质量逐渐增加，巨大儿发生率明显上升[1]。巨大儿常导致产妇和新生儿的各种并发症，如产道损伤、肩难产、锁骨骨折、产后出血、臂丛神经损伤、新生儿窒息等[2]。巨大儿胎儿期营养过剩可延续到成年，导致糖尿病、肥胖、高血压、血脂代谢紊乱及肿瘤的发病风险增加[3]。巨大儿的发生与孕妇年龄、身高、生活地区、产次、孕前体质量及男胎等因素有关[4- 5]。控制新生儿的出生体质量、降低巨大儿发生率是围产医学的重要研究内容，本研究旨在探讨巨大儿发生与妊娠期糖代谢异常的关联，为降低巨大儿发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2016年6月于马鞍山市妇幼保健院早孕建档的2 122名孕妇为随访对象，随访至新生儿分娩。排除多胎、死胎、死产后，共有2 019例单胎活产新生儿纳入本研究。以出生时体质量大于或等于4 000 g的活产新生儿作为巨大儿诊断标准。

1.2方法 一般资料收集：通过现场发放调查问卷，收集孕妇的怀孕年龄、文化程度、家庭收入、户口类别、孕前身高、体质量等基本信息，查阅病历收集分娩结局、孕周、新生儿性别、出生体质量等信息。孕妇体质量指数(BMI)参照标准：BMI<18.5 kg/m2为体质量过低，18.5～23.9 kg/m2为体质量正常，>23.9～<28.0 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。妊娠期糖代谢异常的诊断标准[6]：孕妇在孕早期(1～12周)进行糖耐量试验时，其正常上限为空腹血糖(FPG)5.1 mmol/L，如果FPG≥5.1 mmol/L为孕早期糖耐量异常；孕中期(13～27周)进行糖耐量试验时，如果空腹血糖大于或等于5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖大于或等于10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖大于或等于8.5 mmol/L，诊断为孕中期妊娠糖尿病(GDM)。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验；采用多因素非条件Logistic回归分析妊娠期糖代谢异常与巨大儿的关系；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1妊娠结局及巨大儿的发生率 本组资料包括妊娠期糖代谢正常孕妇1 104例，妊娠期糖代谢异常孕妇915例，妊娠结局见表1。单胎活产新生儿中共有巨大儿209例，总发生率为9.8%(209/2 019)。其中，妊娠期糖代谢异常孕妇巨大儿发生率为12.7%(116/915)，明显高于妊娠期糖代谢正常孕妇[8.4%(93/1 104)]。妊娠期糖代谢异常孕妇剖宫产率、早产发生率均高于妊娠期糖代谢正常孕妇(P<0.05)。

2.2巨大儿的影响因素分析 巨大儿发生与孕前BMI、新生儿性别、孕周、孕早期糖耐量异常和孕中期GDM有关(P<0.05)，而与怀孕时年龄、户口类别、文化程度和家庭收入情况无明显相关性(P>0.05)，见表2。

表1 妊娠期糖代谢正常与异常孕妇的妊娠结局比较[n(%)]

表2 巨大儿发生的影响因素分析

2.3妊娠期糖代谢异常与巨大儿的关联分析 多因素非条件Logistic回归模型分析结果显示，控制孕前BMI、孕周、新生儿性别混杂因素后，单独孕早期糖耐量异常、单独孕中期GDM与巨大儿发生无关联(OR=1.419，95%CI：0.996～2.02；OR=1.025，95%CI：0.618～1.697)，但孕早期糖耐量异常伴孕中期GDM与巨大儿发生有关联(OR=1.920，95%CI：1.242～2.969)，见表3。

表3 妊娠期糖代谢情况与巨大儿的关联分析

-:无数据

3 讨 论

巨大儿被认为是导致母婴疾病和死亡的原因之一，不仅增加手术产、滞产、肩难产、产后出血、软产道损伤、感染的发生风险，还会增加围产儿窒息、臂丛神经损伤及围产儿死亡的发生风险[1- 2]。巨大儿还可导致成年后肥胖、代谢性疾病及肿瘤的发病率增加[3，7]。因此，预防巨大儿的发生对提高国民身体素质有着重要的意义。

本研究结果显示，巨大儿发生率为9.8%，略高于以往文献报道(7.0%～8.7%)[8- 9]。巨大儿发生的影响因素分析结果显示，孕前BMI、新生儿性别、孕周、孕早期糖耐量异常和孕中期GDM是巨大儿发生的相对危险因素[10- 11]。李光辉等[12]采用分层整群随机抽样的方法调查全国37家不同级别医院分娩的101 723例足月、单胎、活产新生儿，分析巨大儿的发生率及其危险因素，结果显示巨大儿的总体发生率为7.3%(7 403例)，孕前BMI、分娩孕周、孕期增重是与巨大儿发生关系最为密切的危险因素。章琦等[13]调查了4 970名育龄妇女及其子女，分析活产单胎巨大儿发生的影响因素，Logistic回归分析结果显示GDM、男婴、胎儿过期产、孕期饮酒、经产妇等是巨大儿发生的危险因素。本研究单因素分析结果与以往文献报道基本一致。

巨大儿是GDM与妊娠期糖耐量减低最常见的产科并发症。本研究采用多因素非条件Logistic回归模型分析妊娠期糖代谢异常与巨大儿的关联，结果显示，单独孕早期糖耐量异常、单独孕中期GDM与巨大儿发生无关联，但孕早期糖耐量异常伴孕中期GDM与巨大儿发生有关联，说明孕期持续性的糖耐量异常是导致巨大儿发生的重要危险因素。YANG等[14]对1 232对单胎足月新生儿及其母亲的资料进行了分析，结果显示GDM是巨大儿发生的高危因素，并且不同时间点血糖水平对出生体质量和巨大儿风险有显著的联合影响。江演珠等[15]检测88例巨大儿产妇和100例正常体质量儿产妇的糖化血红蛋白(HbA1c)、FPG、游离脂肪酸(FFA)、三酰甘油(TG)和总胆固醇(TC)水平，结果提示新生儿出生体质量与孕妇糖脂代谢水平升高关系密切。顾小燕等[16]对女性巨大儿成年后与GDM发病率的关系进行了研究，结果显示女性巨大儿成年后GDM发病率及分娩巨大儿发生率明显高于出生体质量正常组。孕妇自身出生体质量大于或等于4 000 g，可视为GDM的高危因素之一。

研究显示，与正常糖耐量孕妇相比，有GDM及糖耐量减低孕妇存在胰岛素抵抗且有G细胞功能受损[17]。妊娠期糖代谢异常巨大儿发生的机制可能为持续的高血糖经胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛B细胞增生分泌过量的胰岛素，使胎儿的代谢率增高，促进胎儿生长，最终导致巨大儿或大于胎龄儿。另外，母体及胎儿体内多种胰岛素样生长因子及其受体，可以通过影响妊娠早期细胞滋养层增殖或产生胰岛素样作用来影响胎盘的形成及母婴之间血糖等营养物质的交换，并且母体高血糖状态可导致胎盘绒毛和血管数量的增加、毛细血管化程度的提高及血管表面积的增加，这些改变都有效促进了母婴之间的血糖交换，导致了巨大儿的产生。

GDM与巨大儿、剖宫产分娩、早产、胎儿窘迫及自然流产等不良结局均密切相关，远期母儿患糖尿病、心脏病、肥胖等风险也将明显增加[8，16]。妊娠期糖代谢异常的总体治疗目标是控制血糖水平正常，预防酮体产生，维持体质量合理增长，保证胎儿生长发育正常。因此，临床工作中应做好孕前、孕期健康宣教，帮助孕妇树立科学的营养观念。准确评估孕妇营养状况，制订个体化的饮食及运动计划，做好孕期糖筛工作，早期诊断妊娠期糖代谢是否异常。对存在妊娠期糖代谢异常的孕妇，应当减少摄入高脂肪、高热量物质，加强孕期体质量和FPG水平的监护和管理，如果仍不能使血糖水平达标，为了母婴健康，应当使用药物治疗，一线用药为胰岛素。

综上所述，孕期持续性的糖耐量异常是导致巨大儿发生的重要危险因素。因此，对妊娠期糖代谢异常孕妇，更应当注重科学饮食，加强孕期体质量和FPG水平的监护和管理，降低分娩巨大儿的风险，改善不良妊娠结局。