张知远，金海珍

(浙江省温州市中心医院呼吸内科 325000)

哮喘(asthma)是一种常见的慢性气道炎症，临床表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣等症状，发病原因可能与遗传、环境等因素有关[1]。近年来，随着我国老龄化进程加快，老年哮喘患者数量逐渐增加，对越来越多的患者健康造成威胁。全球哮喘防治指南提出采用β2受体激动剂、糖皮质激素对哮喘进行治疗，但对老年患者效果不是十分理想[2]。孟鲁司特钠是一种常见平喘药物，能缓解支气管痉挛和气道炎症，降低哮喘发作[3]。有研究发现，给支气管炎患儿服用维生素D3治疗能显著改善临床疗效，但目前对老年患者作用研究较少[4]。因此，本研究以本院收治的98例老年哮喘患者为研究对象，探究孟鲁司特钠联合维生素D3改善老年哮喘气道重塑的疗效，以期为临床诊疗提供更多依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2018年12月本院收治的98例老年哮喘患者，纳入标准：(1)患者符合哮喘诊断标准，且经高分辨率CT检查存在气道重塑现象，具体参考《支气管哮喘防治指南(2016年版)》[5]；(2)年龄大于或等于60岁；(3)患者或家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)合并呼吸道器质性等影响肺功能的疾病；(2)合并全身严重感染；(3)合并心脏、免疫系统、血液疾病；(4)患者资料不全或依从性差等。入选患者按照随机数字法分为观察组和对照组(各49例)。观察组男27例，女22例；年龄60～81岁，平均(72.8±4.3)岁；病程2～9年，平均(6.0±3.4)年；病情严重程度：轻度16例，中度24例，重度9例。对照组男25例，女24例；年龄61～78岁，平均(70.4±4.5)岁；病程3～10年，平均(6.1±3.3)年；病情严重程度：轻度18例，中度23例，重度8例。两组患者病程、病情严重程度、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者基础治疗方案均按2017版全球哮喘防治倡议(GINA)指南制订，综合常规治疗，包括吸氧、抗感染、祛痰或雾化等治疗，根据患者病情采取具有针对性的阶梯式治疗。对照组口服孟鲁司特钠片(杭州默沙东制药有限公司，10 mg×5片，批号：国药准字J20130047)，每次10 mg，1次/天，疗程12周。观察组在对照组基础上加用维生素D3胶囊[国药控股星鲨制药(厦门)有限公司，规格：400 IU，批号：国药准字H35021450]，1粒/天，疗程12周。

1.3观察指标与疗效判定 观察两组患者治疗后临床疗效、症状持续时间和气道重塑情况，于治疗前后检测两组患者肺功能[1 s用力呼气量占预计值比例(FEV1)、FEV1与用力肺活量比值(FEV1/FVC)]、血清碱性磷酸酶、25羟基维生素D3[25- (OH)D3]和免疫球蛋白A(IgA)水平。采用肺功能仪(美国SensorMedics公司，型号Vmax22)检测患者肺功能。治疗后观察患者咳嗽、喘息、胸闷等症状缓解时间。采用CT检测患者气道重塑指标，于最大吸气末屏气扫描肺尖至肺底，以右端上叶尖段为起点，测量支气管管腔内部直径(internal diameter，ID)、外径(outside diameter，OD)、管壁厚度(wall thickness，WT)，系统可自动极端管腔面积(lumen area，LA)、管壁面积(tube wall area，WA)和支气管总直径(total area，TA)。抽取患者清晨空腹血3～5 mL，离心取上清液，采用全血干化学免疫浓缩法检测碱性磷酸酶水平，采用酶联免疫吸附试验(ELLSA)检测25- (OH)D3水平，采用免疫透比浊法检测IgA水平。临床疗效判断[6]：(1)显效，肺部啰音消失或明显减轻，喘憋症状减轻；(2)有效，肺部啰音少，咳嗽、憋喘有所缓解；(3)无效，肺部啰音较为明显，咳嗽、憋喘无缓解。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/患者总例数×100%。

2 结 果

2.1两组临床治疗疗效 治疗后，观察组临床总有效率(95.92%)高于对照组(81.63%)，差异有统计学意义(χ2=5.018，P=0.025)，见表1。

表1 两组临床治疗有效率[n=49，n(%)]

2.2两组症状缓解时间比较 治疗后，观察组各症状持续时间均较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组症状持续时间比较

2.3两组肺功能比较 治疗前，两组FEV1、FEV1/FVC比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组FEV1、FEV1/FVC均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(t=16.861、14.265,P<0.05)，见表3。

2.4两组气道重塑指标比较 治疗后，观察组患者TA、LA和WA值均低于对照组，ID、OD和WT值均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组肺功能比较

a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组治疗后比较

表4 两组气道重塑指标比较

2.5两组碱性磷酸酶、25- (OH)D3及IgA水平比较 治疗后，两组IgA、碱性磷酸酶、25- (OH)D3水平均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(t=6.940，P<0.01；t=2.322，P=0.022；t=14.000，P<0.01)，见表5。

表5 两组碱性磷酸酶、25- (OH)D3、IgA水平比较

a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组治疗后比较

3 讨 论

支气管哮喘是常见于老年人群的一种慢性疾病，简称哮喘[7]。患者临床表现为咳嗽、胸闷和呼吸困难[8]，目前发病机制尚不明确，可能与遗传、炎性反应、神经信号传导、环境等因素有关[9]。老年患者抵抗力较差，易发生肺部乃至整个呼吸道感染，长期反复的呼吸道感染可导致患者气道上皮受到损伤，引发气道高反应[10]。此外，高龄患者常并发冠心病、脑血栓等，需要使用β阻滞剂、抗炎药物等进行治疗，可加重哮喘的发生[11]。相对于年轻患者，高龄患者病程往往较长，常伴有多年咳痰病史，患者脱敏治疗效果较差[12]。此外，部分患者由于脑血栓、意识不清等病情描述与实际程度不符，且对疼痛等敏感度降低，导致治疗难度较大。有研究发现，白三烯在哮喘发生、发展过程中起到重要作用，白三烯可由炎性细胞大量分泌释放到气道中，引发平滑肌异常收缩，黏液分泌增加，导致患者气道重塑的发生[13]。此外，哮喘患者发病期表现为体内白三烯水平的异常升高[14]，表明白三烯与哮喘的发生和发展过程密切相关[15]，通过抑制白三烯水平能有助于控制患者哮喘的发作[16]。孟鲁司特钠是一种高竞争性的白三烯受体，能参与肥大细胞核嗜酸性粒细胞的炎症物质释放过程，通过抑制白三烯水平，从而缓解支气管收缩、气道黏液分泌和增加血管通透性达到控制哮喘发作的目的[17]。维生素D3具有调节钙、磷代谢和免疫调节作用，能通过降低外周血T淋巴细胞含量，引发B淋巴细胞分化成熟障碍及降低血清免疫球蛋白水平[18]。此外，维生素D3还能通过与气道受体结合，增加抗菌肽的表达，从而缓解气道炎性反应，降低对气道的免疫损伤[19]。

本次研究显示，观察组采用联合治疗后临床总有效率明显高于单纯使用孟鲁司特钠，此外，观察组患者各种不良症状，如咳嗽、气喘、胸闷的症状持续时间也短于对照组，说明治疗后患者症状得到有效缓解。观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC值均升高，说明患者肺功能得到有效提高。而治疗后观察组患者TA、LA、WA值和症状持续时间明显低于对照组，ID、OD和WT值明显高于对照组，表明两组患者气道重塑情况均得到抑制，且观察组效果优于对照组。维生素D3是维生素D在人体血液中最主要的存在形式之一[20]，分泌型IgA是气道黏膜屏障的重要组成部分。治疗后两组25- (OH)D3和IgA水平均升高，说明孟鲁司特钠和维生素D3均能有效增加血清碱性磷酸酶和IgA水平，有助于肺功能恢复，且联合维生素D效果优于单纯使用孟鲁司特钠。

综上所述，采用孟鲁司特钠联合维生素D3治疗老年哮喘能有效缩短多种不良症状持续时间，降低炎性反应，抑制气道重塑，改善肺功能。