刘文利

天津医科大学宝坻临床学院·天津市宝坻区人民医院麻醉科 （天津 301800）

目前，纤维支气管镜是公认的困难气道患者进行清醒气管插管的金标准，具有镜干柔软、变形能力强以及前端方向可控等优点[1]。但是在开展困难气道患者普通喉罩纤维支气管镜气管插管过程中，由于患者存在紧张恐惧情绪，配合程度欠佳，在很大程度上增加了气道处理难度[2-3]。相关研究表明，采用单纯纤维支气管镜气管插管仍然有一定的技术难度，如果在完全可视环境下开展气管插管工作，必然会提高插管成功率[4]。基于此，本研究探讨改良普通喉罩辅助纤维支气管镜气管插管在困难气道患者中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月至2018年12月收治的使用直接喉镜插管2次均失败并择期开展全身麻醉手术的40例患者作为研究对象，采用随机抽签法将其分为对照组和试验组，每组20例。对照组男11例，女9例；年龄29～56岁，平均（40.25±5.13）岁；身高156～180 cm，平均（172.11±6.35）cm；体重54～86 kg，平均（68.65±7.02）kg。试验组男12例，女8例；年龄27～55岁，平均（39.86±5.22）岁；身高155～181 cm，平均（172.34±6.64）cm；体重52～87 kg，平均（68.12±7.20）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并且签署知情同意书。

排除标准：（1）存在胃食道反流危险患者；（2）存在面罩通气困难患者；（3）门齿间距不足1.5 cm患者。

1.2 麻醉方法

对患者建立静脉输液通路，然后采用多功能检测仪常规监测患者的心率、血氧分压等指标，待各项指标稳定5 s后，取其数据作为麻醉诱导前的基础数据；采用静脉注射方式实施麻醉诱导，分别给予患者咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，50 mg）0.06 mg/kg、丙泊酚注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20051842，200 mg）1.5～2.0 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，1 mg×5瓶）2～4 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，5 mg）0.15～0.30 mg/kg；之后对患者开展面罩纯氧通气，持续时间为2 min，待患者肌肉完全放松后对患者实施气管插管。

1.3 喉罩和气管插管方法

试验组采用改良普通喉罩（LMA-Classic，Intavent Orthhofix，Maidenhead，英国）辅助纤维支气管镜（Olympus MAJ-524，日本）气管插管：分别改造普通喉罩的通气管以及前端分隔，一是剪短通气管，二是将喉罩出口栅栏分隔处用剪刀剪开；根据患者体重选择合适的喉罩型号，一般来说，体重小于70 kg的患者采用4号喉罩，体重大于等于70 kg的患者采用5号喉罩。所有操作过程均由同一组麻醉医师开展。在开展喉罩插入时，取患者头部正中位，操作医师左手辅助患者将口张开，右手将未抽气的喉罩经口腔缓慢置入患者咽部，注意喉罩应该沿着舌正中线方向，紧贴舌根和咽后壁逐渐向下，直至遇到阻力，无法再向前推进为止；为了有效防止出现反折情况，在喉罩遇到阻力停止后，应该采用上下调整手法，将喉罩部分退出然后再推进；待喉罩推入结束后，给喉罩气囊充气，观察患者的胸廓起伏情况；如果在喉罩插入过程中遇到喉罩插入困难的情况，可以用左手将患者的下颌向上提拉。喉罩插入成功的标准主要包括3个方面：（1）通气阻力较小，（2）患者胸廓上下起伏表现良好，（3）有规律的呼吸CO2波形；如果对通气位置不满意，可以重新插入喉罩来获得最佳的通气位置；在喉罩插入成功后，先对气管导管做好相应的标志，然后在气管导管以及纤维支气管镜体上均匀涂抹润滑剂；将气管导管导入喉罩内，注意气管导管长度不超出喉罩出口端，然后将其固定好；此时，将纤维支气管镜经过气管导管从喉罩通气管中穿出，寻找声门位置，然后观察并分级声门在纤维支气管镜下的暴露情况；将纤维支气管镜干插入声门下方位置，持续向前推进，直至到达气管隆突上方3～5 cm处，此时将气管导管沿着纤维支气管镜干插入患者气管内，然后将纤维支气管镜干缓慢轻柔退出，在导管套囊中注入2～5 ml空气，采用听诊双肺呼吸音判断气管插管是否成功，如果气管插管成功并且插管深度合适，牢牢固定喉罩通气管以及气管导管；然后连接麻醉呼吸机（PM803，德尔格公司，德国）对患者开展间歇性正压通气，控制 VT 为6～8 ml/kg，新鲜气流量为1～5 L/min ；在麻醉维持过程中，采用静脉泵注方式继续向患者给予麻醉药物，丙泊酚注射液控制在4～6 mg/（kg·h），注射用盐酸瑞芬太尼控制在0.2～0.3 μg/（kg·min）。

对照组采用经口垫直接进行纤维支气管镜气管插管：在插管前先置入口垫，然后将纤维支气管镜套入气管导管后经口垫插入患者咽喉部位；托起患者下颌，通过不断调整纤维支气管镜前端来寻找会厌和声门；找到声门后，将纤维支气管镜干插入声门下方位置处；如果找不到声门，可以调整镜干角度继续寻找；其他操作与试验组保持一致。

1.4 临床评价

观察两组的气管插管时间、一次插管成功率、咽部解剖结构暴露分级以及术后48 h不良反应发生情况。根据马浩南等[5]提出的咽部解剖结构暴露分级方法确定暴露分级：Ⅰ级为咽部解剖结构仅见声门；Ⅱ级为咽部解剖结构仅见声门和部分会厌；Ⅲ级为咽部解剖结构可见声门和整个会厌；Ⅳ级为咽部解剖结构仅见会厌。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以x-±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管插管时间以及一次插管成功率比较

试验组气管插管时间为（75.69±20.76）s，短于对照组的（105.87±24.28）s；试验组一次插管成功率为95.00%（19/20），高于对照组的60.00%（12/20）；差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组咽部解剖结构暴露分级比较

试验组咽部解剖结构暴露分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组咽部解剖结构暴露分级比较（例）

2.3 两组术后不良反应比较

试验组术后咽部轻微疼痛1例，不良反应发生率为5.00%；对照组术后无不良反应发生；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

困难气道是产生麻醉意外，导致患者发生脑损伤以及死亡的主要原因。据相关统计数据显示，目前，因全身麻醉引起的围手术期死亡患者中有1/3左右与困难气道有关[6]；流行病学资料显示，困难气道患者在一般麻醉患者中的比例为1.0%～4.7%；困难气道大大提高了麻醉师的气道管理难度，不仅要求麻醉师具有丰富的气道管理经验，还要求具有良好的技术和工具[7]；因此，术前通过合理评估患者来选取合适的插管工具非常重要。

喉罩是临床上常用的对困难气道患者进行气道管理的声门上气道工具，是开展救援性肺通气的有效方式。相关研究表明，纤维支气管镜由于其直观、对患者损伤小，是目前公认的困难气道处理最安全有效的方法[8]。此外，纤维支气管镜除了充当气管插管导引管外，还可以准确定位气管中气管导管的位置，有助于降低操作难度，提高气管插管成功率。但是纤维支气管镜操作需要暴露患者咽部，而多数患者在全身麻醉诱导后，舌根后坠，咽喉部肌肉松弛，叠加患者口咽分泌物较多，会影响咽部解剖结构的暴露[9]。辅以喉罩后，一方面喉罩能够快速建立有效通气，另一方面纤维支气管镜可以借助喉罩快速到达声门附近，有效避免了单纯采用纤维支气管镜插管过程中受到患者舌根后坠以及分泌物过多的影响[10]。本研究结果显示，试验组气管插管时间以及一次插管成功率均优于对照组，试验组咽部解剖结构暴露分级优于对照组。在咽部解剖结构暴露分级提高后，纤维支气管镜穿过喉罩后可直接到达会厌以及声门位置处，可以有效缩短纤维支气管镜在口腔内的行进路径。对照组在纤维支气管镜镜头前端进入气管后却无法引导气管导入的主要原因为，会厌软骨阻挡了气管导管，进而延长了插管时间。本研究结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，表明改良普通喉罩辅助纤维支气管镜气管插管具有较高的安全性。

综上所述，改良普通喉罩辅助纤维支气管镜气管插管在困难气道患者中的应用效果好，可以有效缩短气管插管时间，提高一次插管成功率，改善患者咽部解剖结构暴露分级，安全性较高。