文/重庆市应急管理局

2018年4月11日，重庆市渝北区长安汽车渝北工厂C206搬迁及C207建设工程，在拆除钢桁架过程中，由于吊带断裂、钢桁架整体坍塌，造成一起起重伤害事故，导致4人死亡、8人受伤，直接经济损失约512.2万元。

2018 年 4 月 11 日 21 时 54 分，重庆通用机械工业有限公司承接的渝北区长安汽车渝北工厂C206 搬迁及C207 建设工程，在拆除钢桁架过程中，发生一起起重伤害事故，造成4 人死亡、8 人受伤，直接经济损失约512.2 万元。

事故经过

2018 年4 月11 日，劳务公司负责人安排工人在焊接一车间进行E-J/2-4 轴范围内的悬挂钢桁架及钢桁架上方的管道、设备整体拆除（即第二榀钢桁架）。

21 时，第二榀钢桁架切割完毕，开始下放拆除钢桁架。下放拆除前，工人先采用15 个3 t 手拉葫芦和1 个2 t 手拉葫芦及30 根额定吊重2 t、3 t 的高强工业长丝吊带（有14 个吊点上下端均有高强吊带，另有15、16号共2 个上挂点直接挂于上层钢结构上，只有下端起重钩与钢桁架之间各有1 根吊带）形成16 个吊挂点，将悬挂钢桁架整体吊挂在不在拆除范围内上层型钢、钢梁上，然后将待拆除的钢桁架原有的悬挂点和与不拆除部分的连接点解除，使钢桁架及钢桁架上其他管道、设备自重全部由16 个吊挂点承担，然后由2 名指挥人员站在钢桁架下方指挥，让16 名工人站在钢桁架下方对应于吊挂点的位置拉动手拉葫芦，整体下放钢桁架。

钢桁架整体下放约10 ～20 cm 时，3 号吊点2 t 葫芦起重钩被双肢角钢吊杆下端的钢板抵紧，无法继续下放。1 名指挥人员让工人停止下放，然后到3 号吊点位置，安排人员坐升降机到起重钩位置将起重钩推移，避开吊杆下端的钢板。然后该指挥人员回到10 号吊点附近继续指挥下放钢桁架。

21 时 54 分 51 秒，钢桁架再下放 10 ～ 20 cm 时，1、2、3 号吊点位置附近钢桁架开始倾斜、坍塌，54 分54 秒，钢桁架及钢桁架上的管道、设备全部坍塌至地面，坍塌总共历时约3 秒。用于下降钢桁架拆除的16 个吊挂点发生13 处吊带断裂、2 个手拉葫芦破坏、1 个手拉葫芦挂点型钢销孔破坏，将2 名指挥人员和10 名工人撞击压埋于钢桁架下方，导致2 人当场死亡、2 人送医院抢救无效死亡，另8 人不同程度受伤。

事故性质及原因

经调查组认定，本次事故是一起较大生产安全责任事故。

事故直接原因

C206 搬迁及C207 建设工程未编制“钢桁架拆除专项施工方案”，钢桁架拆除时手拉葫芦布局不合理，致使手拉葫芦受力不均衡；加之吊带捆绑位置及捆绑方式不当，致使吊带承载能力下降；工人操作下放手拉葫芦不同步，加剧受力不均衡、增加动载荷，引起吊带断裂、钢桁架整体坍塌，是本次起重伤害事故的直接原因。

事故间接原因

1.工程施工总包单位重庆通用机械工业有限公司未落实安全生产主体责任

一是违反施工组织程序。在未签订施工总承包合同、未签订项目管理责任书、未取得开工指令的情况下，违规进行施工。

二是违反技术管理规定。“施工组织设计”未经监理单位和建设单位审批；未编制“钢桁架拆除专项施工方案”。

三是项目存在“以包代管”现象，未对施工现场实施有效安全管理，违章指挥工人冒险作业。未组建项目施工管理团队；未安排项目负责人、技术负责人、施工员实施现场安全管理；项目施工主要管理人员为劳务公司人员；施工现场违规进行吊装拆除作业。

2.工程监理单位重庆联盛建设项目管理有限公司未尽到监理责任

一是未按规定实施监理。允许施工单位在未签订施工总承包合同、“施工组织设计”未经审批、未编制“钢桁架拆除专项施工方案”、未取得开工指令的情况下违规施工。

二是未按规定编制相关文件及审查相关资料。未编制“安全监理实施细则”；未督促施工单位编制“钢桁架拆除专项施工方案”；未对施工现场的施工人员资格进行审查。

3.工程建设单位重庆长安汽车股份有限公司渝北工厂未尽到相关方安全管理责任

一是违规组织施工作业。在施工单位未签订施工总承包合同、“施工组织设计”未经审批、未编制“钢桁架拆除专项施工方案”、未取得开工指令的情况下，批准施工单位作业申请；违规为施工方办理“动火作业许可证”“高处作业许可证”“临时用电线路许可证”，且现场审查时未确认建设手续；在施工早会中只安排施工进度，忽略了该工程的合法性、建设手续和专项施工方案。

二是未严格执行本单位的安全生产规章制度。未严格执行本公司制定的“相关方环境、职业健康安全管理程序”“危险作业审批管理程序”相关要求，未督促施工单位编制“项目安全管理方案”；管理人员在4 月5-11日的“相关方安全巡查表”“相关方安全检查表”的“作业手续齐全、并进行现场公示”一栏打勾。

三是未对施工单位在厂区施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中违规吊装拆除作业的安全隐患。

事故防范措施和整改建议

一是重庆通用机械工业有限公司应当进一步加强企业主体责任的落实，督促安全管理人员认真履行职责，加强隐患排查，落实现场管理。督促从业人员遵守安全生产法律、法规，加强对从业人员的安全教育培训，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，按照相关施工方案进行规范施工。

二是重庆联盛建设项目管理有限公司应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

三是重庆长安汽车股份有限公司渝北工厂应当深刻吸取此次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强对相关方在厂区内施工的安全管理，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

四是渝北区经信委和双凤桥街道办事处应加强安全生产管理工作。严格落实“党政同责、一岗双责”及“三个必须”的安全生产管理体制。要按照职责分工，进一步强化辖区内企业安全监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加强事故隐患排查工作。对本次事故暴露出来的安全管理薄弱环节，及时制定整改措施，开展专项检查，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。

五是渝北区人民政府应当认真梳理现有安全生产责任制政策规定，更加细化各部门的安全生产职责，督促各行业主管部门各司其职、各尽其责、通力合作，夯实全区安全生产管理工作。