刘波 鲍传庆 许炳华 沈晓明 杨增辉

无锡市第三人民医院（江苏无锡214041）

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，发病 率高，手术是目前治疗直肠癌最有效的手段。对于低位直肠癌，腹会阴联合切除（Miles）一直是标准手术方式，但是永久性腹部造口严重影响患者生活质量及身心健康。随着直肠全系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）、腹腔镜技术及吻合技术的发展，低位直肠癌保肛手术在临床逐渐广泛应用［1］，但术后吻合口漏仍是临床上重点关注的问题，目前临床常用的预防性造口仍有一定争议［2-3］，并且术后的相关并发症增加患者负担，降低生活质量。本中心发明的末端回肠悬吊术［4］，将末端回肠悬吊于右下腹壁下，既减少了回肠外置或造口带来的相关并发症，又便于发生吻合口漏时再行回肠造口，通过前期研究显示可以较好地改善患者预后［5］。腹腔镜技术具有创伤小、术后恢复快等优点，应用于直肠癌手术具有与开腹手术相似的肿瘤学效果［6］，但是传统腹腔镜手术仍需借助腹部小切口取标本，降低了微创效果，随着经自然腔道手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）技术的普及，使得微创效果更加明显。本研究将末端回肠悬吊术、NOSES 手术同时应用到低位直肠癌保肛术中，结果显示该法更利于患者术后康复，改善生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2018年11月期间，我院收治的60例低位直肠癌患者，随机分为常规腹腔镜手术组（腹腔镜手术+末端回肠造口组），末端回肠造口+NOSES 组和末端回肠悬吊+NOSES 组，每组各20例。本研究经医院伦理委员会批准，术前均告知患者及家属手术具体治疗方案，并取得同意。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）术前病理明确为直肠腺癌，肿瘤下缘距离肛缘4～8 cm；（2）术前影像学检查无肿瘤远处转移，无广泛周围组织粘连；（3）年龄：18～75 周岁；（4）术后病理数据及随访资料完整；（5）无严重的糖尿病、心肺功能不全等基础疾病。

排除标准：（1）多灶性恶性肿瘤；（2）术前接受新辅助放化疗；（3）肿瘤无法切除或姑息性手术；（4）因肿瘤梗阻、出血或穿孔等行急诊手术者。

1.3 手术方法所有患者均由同一医疗组完成，并在TME 治疗标准下行腹腔镜直肠癌根治术，行结肠与直肠残端或肛管端端吻合，保证吻合无张力，术中行病理检查确认切缘阴性。

1.3.1 回肠悬吊术腔镜下距回盲部约20～30 cm 处小肠系膜戳孔，用乳胶管穿过系膜孔。延长右下腹主操作孔切口至2～3 cm，腹壁、深筋膜及皮肤预置缝线，将乳胶管两端从主操作孔拉出，使回肠悬吊于右下腹腔内，紧贴腹膜，并将乳胶管固定于右下腹皮肤处。

1.3.2 NOSES 手术腹腔镜下完成结直肠充分游离及淋巴结清扫，经肛门行结直肠内冲洗消毒，于肿瘤近端预离断处切开肠壁，碘伏纱条消毒切口处及肠腔内，通过戳卡置入保护套，卵圆钳经肛门及肠壁切口处将保护套一端拖出体外，再利用干净卵圆钳将尖端绑线的吻合器钉座经肛门送入近端结肠，腹腔镜下将绑线自肠壁切开处拉出，切割闭合器紧贴丝线处离断肠管，牵拉绑线将吻合器钉底座尖端穿出肠壁。经肛门用卵圆钳夹住肠管远端断端，外翻拉出肠管、肿瘤及系膜，于体外直视下移除标本，检查切缘距离。从肛门进入吻合器，将上下端切口吻合，用大量稀碘水冲洗消毒、蒸馏水浸泡盆腹腔后吸净。

1.3.3 回肠袢式造口取右下腹主操作孔，扩大并切开腹壁各层，距回盲部约20 cm 左右取出回肠，浆肌层和腹膜间断缝合，切开造口部小肠壁，边缘和皮肤全层缝合。

1.3.4 常规腹腔镜手术腹腔镜下完成结直肠游离及淋巴结清扫，离断肿瘤远端直肠，取下腹部小切口辅助取标本，完成结肠直肠吻合，并行末端回肠袢式造口。

1.4 术后管理术后常规抗炎、补液及营养支持治疗，造口的患者术后2 d 开始予流食饮食，回肠悬吊患者排气后开始进流食。回肠悬吊术后若未出现吻合口漏，病房内局部消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，予以移除乳胶管，预置缝线依次打结关闭腹壁切口即可。若出现吻合口漏，局部麻醉后，钝性分离右下腹切口，提拉乳胶管，将回肠自右下腹切口提出，切开小肠壁，利用预置缝线行回肠造口；造口患者常规于术后6 个月左右行造口还纳术。

1.5 观察指标记录手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、术后并发症（包括尿路感染、尿潴留、切口感染、吻合口漏）、造口相关并发症（包括出血、疼痛、回缩、脱出）及术后疼痛等情况，术后疼痛采用数字疼痛评分法（NPRS）进行评分（0 为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分为重度疼痛）。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料用表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料所有患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中死亡病例。两组患者术前一般资料见表1。

2.2 术中及术后情况3 组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；行NOSES 手术时间略长于常规腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。末端回肠悬吊+NOSES 组首次排气时间长于其他两组，术后平均住院时间（9.9 ± 3.5）d短于其他两组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 3 组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

组别腹腔镜常规手术末端回肠造口+NOSES末端回肠悬吊+NOSES统计值P 值例数20 20 20年龄（岁）62.8±8.3 65.1±8.4 64.3±6.9 F=0.438＞0.05性别（男）13 14 11 χ2=1.005＞0.05肿瘤下缘距肛缘距离（cm）5.8±1.2 5.7±1.5 5.5±1.4 F=0.198＞0.05

2.3 术后并发症3 组患者切口感染、泌尿系并发症的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。行NOSES 手术的两组，因无腹部辅助切口，因此无切口感染发生，并且两组泌尿系并发症发生率亦低于常规腹腔镜手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。末端回肠悬吊组1例患者术后第6 天出现吻合口漏，予禁食、引流、加强抗炎治疗，第9 天时仍有较多脓性引流液，遂于病房内局部麻醉下将末端回肠提拉至腹壁外，行回肠造口，并予以冲洗引流，第21 天好转出院。其余患者均予禁食、充分引流、抗炎、营养支持等治疗后好转。

表2 3 组患者术中及术后情况对比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

表2 3 组患者术中及术后情况对比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

注：与常规腹腔镜组比较，aP ＜0.05；与末端回肠造口+NOSES 组比较，bP ＜0.05

组别常规腹腔镜组末端回肠造口+NOSES末端回肠悬吊+NOSES F 值P 值例数20 20 20手术时间（min）169.8±18.3 189.3±15.9a 183.5±19.7a 6.156＜0.05术中出血（mL）82.5±11.2 79±10.7 77.5±12.1 1.024＞0.05辅助切口长度（cm）9.2±1.4--术后首次排气时间（h）56.5±8.2 54±10.6 65.2±9.5ab 7.628＜0.05首次下床时间（h）48.7±7.2 37.7±6.0a 29.1±3.5ab 57.608＜0.05术后住院时间（d）13.5±1.8 11.7±2.1a 9.9±3.5ab 9.886＜0.05

表3 3 组患者术后并发症对比Tab.3 Comparison of postoperative complications in three groups of patients 例（%）

2.4 术后疼痛比较3 组患者术后3 d 的疼痛评分。末端回肠造口+NOSES 组优于常规腹腔镜组，末端回肠悬吊+NOSES 优于末端回肠造口+NOSES组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。常规腹腔镜手术组患者有17例术后疼痛，予应用镇痛药，末端回肠造口+NOSES 组患者疼痛主要以造口处不适为主，予对症止痛处理后好转，见表4。

3 讨论

由于低位直肠癌的解剖生理特性，术后吻合口漏的发生率明显高于其他部位，吻合口位置越低，发生漏的概率越大。文献报道，直肠癌术后的吻合口漏发生率为1%～21%，常见报道在5%～10%之间［7-8］。吻合口漏是消化道重建术后最严重的并发症［9］，影响患者术后康复，增加住院时间及住院费用等，延误患者进一步的放化疗治疗时机，严重者甚至危及患者生命，可能增加病死率、肿瘤的局部复发率，降低患者的长期生存率［10］。 如何预防或降低直肠癌术后吻合口漏及其导致的并发症的发生，一直是外科医生研究的重点。

3.1 预防性造口的争议及改良术式预防性造口是目前临床上预防吻合口漏的常用的方法，近端预防性造口可保持远端吻合口相对清洁，同时降低吻合口的压力，从而减少吻合口漏的发生。多项研究结果显示，预防性造口能够降低吻合口漏的发生，MATTHIESSEN 等［11］对传统低位直肠癌保肛术造口组与非造口对比研究结果显示吻合口漏发生率分别为10.3%和28%，且非造口组的再手术率明显高于造口组。王道荣等［12］对108例腹腔镜直肠癌保肛手术回顾性分析发现吻合口漏发生率分别为0%和12.7%，GU 等［13］基于13 项研究结果进行的荟萃分析也认为预防性造口能够降低吻合口漏的发生，因此有学者推荐在低位和超低位直肠癌前切除术中常规行预防性造口［3］。但也有研究认为吻合口漏的发生与预防性造口与否无明显相关性，常规预防性造漏预防吻合口漏的价值可能极其有限，预防性肠造口仅能降低发生吻合口漏后患者疾病的严重程度，并不影响患者术后病死率，并不能降低术后吻合口漏的发生率［14-15］，因此不建议常规行预防性造口［3］。本研究也显示非造口组（悬吊组）与两组造口组比较，吻合口漏的发生率无明显差异。可见，是否常规行预防性造口不能一概而论，而且肠造口会严重影响患者生活质量，引起生理及心理不适。此外还有出现造口出血、狭窄、脱出、造口旁疝等诸多造漏口相关并发症，再次手术处理也会增加患者负担。

表4 3 组患者术后疼痛评分及镇痛药使用情况对比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

表4 3 组患者术后疼痛评分及镇痛药使用情况对比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

注：与常规腹腔镜组比较，aP ＜0.05；与末端回肠造口+NOSES 组比较，bP ＜0.05

组别腹腔镜常规手术末端回肠造口+NOSES末端回肠悬吊+NOSES统计值P 值病例20 20 20术后疼痛评分（分）第1 天7.1±0.9 4.5±1.3a 4.1±0.9a F=51.721＜0.05第2 天5.9±1.1 3.8±1.3a 2.5±0.9ab F=46.603＜0.05第3 天3.8±1.3 2.2±1.3a 1.6±1.1ab F=16.2＜0.05镇痛药应用（例）17 6a 3ab χ2=22.127＜0.05

为兼顾低位直肠癌保肛与患者术后生活质量，许多学者发明了一些改良的手术方式。屠世良等［16］将避孕套固定于吻合口近端的结肠，远端拉出肛门，利用避孕套隔离吻合口与肠腔内容物，起到保护吻合口的作用。张前进等［17］提出了末端回肠外置术，将外置肠段的肠系膜与腹膜用可吸收线进行间断缝合固定，再将外置肠管浆肌层环周缝合固定在皮肤上，利用支撑管将末端回场外置于预设造口处，如出现吻合口漏，则将肠壁切开，行粪便转流。如无吻合口漏，在术后10 d 左右局麻下拆除缝线，回纳肠管。朱本磊等［18］提出了免回纳回肠造口的术式，其术式同是将预造口段肠管外置，当临床发现吻合口漏时，予以切开肠壁，行回肠袢式造漏；如未出现吻合口漏，则一周后拔除支撑管，拆除缝线，待外周皮肤新生上皮爬行覆盖外置肠管，避免行二次手术还纳。以上术式一定程度上避免了吻合口漏时的二次手术创伤，具有一定的优势，但肠内异物、肠外置带来的肠道内环境变化均有可能导致患者术后心理、生理的不适，并且回纳时需拆除缝线，操作复杂。本中心发明的末端回场悬吊术则很好的避免了上述情况的发生，本研究结果显示造口组吻合口漏的发生率分别为10%、15%，与末端回肠悬吊组的发生率（15%）相比，差异无明显统计学意义，说明该技术并不增加吻合口漏的发生，而且该术式避免过度造口，从而减少造口相关并发症的发生，提高了患者术后的生活质量，并有效的避免了二次手术带来的负担。但是本研究显示，与回肠造口患者相比，行末端回肠悬吊术的患者在术后腹胀发生率高，首次排气时间较长，通过分析，考虑可能与末端回肠悬吊使肠管紧贴腹壁，可能会使肠管形成一定夹角，影响肠蠕动及肠内容物的通过，导致一定程度的不完全性肠梗阻。但这对患者术后恢复过程影响较小，患者无严重腹痛不适，不增加住院时间，而且笔者认为梗阻能够减缓肠道内容物通过，降低了直肠吻合口处的压力，利于吻合口的愈合。并且去除乳胶管后，肠道即可恢复通畅，不影响患者远期预后。

3.2 末端回肠悬吊联合NOSES 手术术后疼痛是影响患者术后恢复的主要因素之一，疼痛给患者身体及心理造成严重创伤，影响患者早期下床活动，延缓了肛门排气时间，增加了肺部感染、泌尿系并发症的发生，不利于患者术后康复。切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，手术切口越大，患者术后疼痛就越明显，而且切口导致的切口感染、切口裂开、切口疝等相关并发症也影响了患者术后恢复［19］。腹腔镜技术的应用很大程度减小了切口长度，但是仍不能避免辅助小切口取标本，切口相关并发症发生率并没有明显改善［20］。NOSES 术式的发展很好地解决了腹部切口的相关问题，因无腹部辅助切口，从而避免了切口相关并发症的发生。SEOK 等［21］研究发现，与传统腹腔镜手术相比，NOSES 术后非切口相关并发症发生率差异无统计学意义，并且在57 个月的中位随访期内，138例行NOSES 术者5年局部复发率、无瘤生存率分别为4.1%和89.3%，与传统腹腔镜手术无明显区别。在术后短期疗效方面，WOLTHUIS等［22］发现，NOSES 组患者术后疼痛明显低于常规腹腔镜手术组，术后对止痛药依赖性也更低。本研究结果显示，NOSES 术者术后疼痛明显低于常规腹腔镜手术组患者，且术后下床活动时间较早，术后泌尿系统感染、尿潴留、肺部感染的发生率亦较低，考虑得益于患者无腹部切口，术后疼痛轻，患者敢于早下床活动，减少了术后并发症的发生。而且无腹部切口还能达到很好的美容效果。但是由于NOSES 手术均在腹腔镜下完成标本的游离、切除以及消化道重建，操作复杂，所以手术花费时间较长，但并不影响患者术后恢复。

综上所述，末端回肠悬吊有效地避免了腹部造口，减轻了患者术后生理及心理负担，并且避免了二次手术还纳所带来的创伤及费用负担，NOSES 手术是微创外科的进一步发展，具有创伤小，疼痛感轻等特点，有利于患者术后快速康复。同时将末端回肠悬吊术和NOSES 技术应用到低位直肠癌根治术中，能更进一步减少创伤，利于患者快速康复，减轻患者负担，提高生存质量，值得临床中推广和应用。