李梦丝，刘美荣

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000)

古籍中关于“肩关节周围炎”多有描述，例如形容为“漏肩风”，即是因肩部受风寒所起；又如命名为“冻结肩”“肩凝症”，乃是指肩部活动受限明显，就像凝住一样；再如俗称为“五十肩”，因该病多发于50岁左右。肾关穴又名天皇副穴，为补肾要穴，杨维杰的《董氏奇穴针灸学》[1]中曾明确指出肾关穴治疗两手发麻或疼痛、肩臂痛及肩臂不举(五十肩)，尤为特效。杨朝义的《董氏奇穴与十四经穴临证治验》[2]中曾解释肾关穴的补肾作用与太溪穴相比，本穴偏于补肾阳，太溪穴重于补肾阴。《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形。”[3]肩周炎多为五旬之人，肝肾渐亏、营卫渐虚，风寒湿痹阻于局部，气血瘀滞，以致患处肿胀僵直。故肾关穴治疗肩周炎主要益于其补肾阳的作用。但笔者通过查阅近5年文献，发现单用肾关穴治疗肩周炎的文献寥寥无几。笔者常年伴恩师身侧致力于临床实践，运用合谷刺肾关穴治疗肩周炎，并配合功能锻炼，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料68例患者均来自我院2017年9月—2018年5月针灸门诊，采用随机数字表法，按就诊顺序分为观察组(合谷刺肾关穴组)和对照组(普通针刺法组)。观察组：34例(其中男15例，女19例)，平均年龄48.8岁(年龄35～66岁)；平均病程93.0天(病程30～130天)。对照组：34例(其中男14例，女20例)；平均年龄50.5岁(年龄34～66岁)；平均病程91.0天(病程30～120天)。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义，可进行比较。参照McGill评分表，两组治疗前的疼痛积分：观察组：38.50±1.50，对照组：38.00±1.41；参照CMS评分系统，两组治疗前的肩关节活动积分：观察组：52.50±3.04,对照组：53.42±3.29；两组间差异经检验后均无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者在McGill、CMS评分上均具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[4]。症状：①肩部疼痛，病程较长，疼痛能够放射于颈部、耳部、上臂和手部；②肩关节运动受限，尤其是向外展、向外旋和延伸等动作；③日常生活动作受限：梳头、刷牙等动作难以做到。体征：①压痛广泛：肩关节周围肌肉附着处有明显压痛；②关节僵硬：肩关节向外、内、上均受限，出现“扛肩”现象；③肌肉萎缩：三角肌、冈上、冈下肌可有萎缩。临床分期为疼痛期、冻结期、恢复期，其中疼痛期持续约1～6个月[5]。本研究纳入病例同时符合《中药新药临床研究指导原则》诊断标准和临床分期中的疼痛期。

1.3 排除标准

①不符合本研究纳入标准者；②年龄在35岁以下或75岁以上者；③病程少于1个月或大于6个月者；④妊娠期、哺乳期、皮肤病、糖尿病患者；⑤1月之内进行过其他治疗者；⑥排除肩部相关的其他疾病,如肩部骨折及脱位、半脱位等；⑦医从性较差的患者；⑧肩关节周围肌肉明显萎缩无力者。含上述①～⑧中任何一项者，均排除。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组(合谷刺肾关穴组) ①针具：安迪牌针灸针，规格为Ф0.25 mm×40 mm。②选穴参照杨维杰先生的《董氏奇穴针灸学》和“十二五”规划教材《经络腧穴学》[6]：肾关穴：在胫骨头之内侧陷中直下1寸5分，即阴陵泉下1.5寸；董氏奇穴多交叉取穴，故取健侧肾关穴。③操作方法：本研究取合谷刺之意，但是以肾关穴为中心，旁开约0.5寸左右，向肾关穴的方向斜刺3针，3针的穴位外部形状呈顶点在下的等边三角形，亦类似于鸡足状，3针的内部针刺痕迹汇聚于肾关穴深部，形成包围肾关穴之势。用络合碘在穴位处消毒后，刺入角度约80°(近乎在直刺的基础上稍偏斜于肾关穴)，刺入长度约30 mm(针感较强的病人可适当浅一些)，行平补平泻手法，得气后，一边行针一边嘱患者逆时针大画圈式活动肩部，手法刺激量大小以舒适为度，行针约10 min，然后留针20 min，针刺每日1次，6次为1个疗程，医治两个疗程，疗程之间间隔2天。治疗期间嘱患者配合适当的“爬墙”运动。

1.4.2 对照组(普通针刺法组) ①针具同观察组。②选穴参照“十二五”规划教材《经络腧穴学》及王启才主编的《针灸治疗学》[7]，针刺取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩贞、阿是穴、阳陵泉(上述穴位均取患侧)、中平穴(此穴取健侧)。③操作方法：患者仰卧，用络合碘在穴位处常规消毒后，直刺，行平补平泻手法，刺激量大小以舒适为度，得气后留针，留针时间约30 min，针刺每日1次，6次为1个疗程，医治两个疗程，疗程之间间隔2天。治疗期间嘱患者配合适当的“爬墙”运动。

1.5 观察指标

1.5.1 症候积分 McGill疼痛评分是简化的MPQ测定[8]，它有操作简洁、观察效果好、应用广泛的优点。肩关节CMS评分系统[9]是当前在欧洲使用比较普遍的评估肩关节功能的系统。该评分量表在临床、科研应用广泛，科学性强、内容全面、操作可靠。

1.5.2 总体疗效评价 临床总疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10]和CMS评分表评定标准：治愈：疼痛完全消散，活动范围正常，评分>90分；显效：疼痛基本消散，活动范围近乎正常，评分为70～89分；有效：疼痛减轻，活动范围改善，评分为46～69分；无效：治疗后症状无改善，评分≤45分。

1.6 统计学分析

使用SPSS21.0进行统计学分析，计量资料用两样本t检验，计数资料采用卡方检验分析有无显著性差异，等级资料则宜用秩和检验。

2 结果

2.1 病例完成情况

原计划病例68例，实际完成65例，其中观察组纳入34例，脱落2例(2例因家中有事不能继续治疗)，实际完成32例，完成率94.11%；对照组纳入34例，脱落1例(1例因疗效不显著而放弃治疗)，实际完成33例，完成率97.06%；经卡方检验，两组病例完成情况无显著性差异(P=0.555，P>0.05)，仍具有可比性。

2.2 McGill疼痛评分比较

两组McGill评分在治疗前后进行比较，有显著统计学意义(P<0.01)，说明观察组和对照组均能明显改善疼痛症状。治疗前后的McGill评分差值观察组与对照组进行比较，有显著性差异(P<0.01)，说明观察组疗效更优，详见表1。

表1 McGill评分比较 (分，

注：与治疗前比较，▲P<0.01；与对照组比较，▲▲Z=-6.645,P=0.000<0.01。

2.3 Constant-Murley(CMS)评定系统评分比较

两组CMS评分在治疗前后进行比较，有显著统计学意义(P<0.01),说明观察组和对照组均能显著改善肩关节活动功能。治疗前后CMS评分差值观察组与对照组比较，有显著性差异(P<0.01)，说明观察组疗效更优，详见表2。

表2 CMS评分比较 (分，

注：与治疗前比较，▲P<0.01；与对照组比较，▲▲Z=-3.895,P=0.000<0.01。

2.4 两组患者总体疗效比较

治疗后，两组的总有效率进行比较，有显著性差异(P<0.01)，由于观察组的秩次之和大于对照组秩次之和，说明观察组的总体有效率明显优于对照组，详见表3。

表3 总体疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较,经秩和检验，*Z=-4.070,P=0.000<0.01。

3 讨论

远古黄帝内经就有肩关节周围炎的介绍，将其归于“痹症”。“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁”(《灵枢·寿夭刚柔》[11])，故疼痛期肩周炎多为寒痹。董氏奇穴系董景昌先生绍衍祖学，肾关穴因其补肾作用强大而得名，为董氏奇穴中补肾阳之要穴，五旬之人需补肾以固本，补阳以驱寒；谨遵董氏交叉取穴的原则，本研究取健侧之肾关穴，肾关穴又在十四经之脾经上，具有健脾化湿之效，健脾化生气血津液濡养经筋，化湿祛除风寒湿痹。《灵枢·官针》曰：“合谷刺者，左右鸡足针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”[11]《刺法灸法学》曰：“合谷刺：将毫针刺达肌肉深层后，借助提插手法，将针退至浅层，再依次向左右两旁斜刺，使穴位内部针刺痕迹形如鸡足状的针刺方法。”[12]本研究中三针围刺肾关穴有合谷刺之意。人体全身有无数个穴位，就如无数个能量聚集点。肾关穴就是一个巨大的补肾能量点，穴位既是能量的聚集点，亦是能量的激发点，合谷刺肾关穴后激发其能量的释放，被激发出来的能量迅速向病灶部位输送，而本研究中的动气针法恰可视为病灶部位求救信号的发出，如此达到治愈疾病的目的。但为何需三针围刺呈顶点在下的等边三角形才能达到激发肾关穴的有效刺激量呢？笔者通过查阅古籍，发现顶点在下的等边三角形可视为以肾关穴为中心的坎卦、坤卦、巽卦。而坎主肾，坤主脾、四肢、肌肉，巽主肝胆、神经系统疾病[13]，三卦合用，激发了肾关穴补肾益精、疏利肌肉、通经消肿的强大能量库，故治疗疼痛期肩周炎尤为特效。

现代医学对于原发性肩周炎的发病机制研究主要包括炎症因素、神经递质及纤维因素、软组织纤维化因素、血清学因素、酸感受性离子通道(ASICs)表达因素，其中炎症因子学说是最为大家接受的[14]。近代西医治疗肩周炎多以口服止痛药、局部麻醉或局部痛点封闭或手术治疗，风险大，费用高，副作用多，患者很难接受[15]。

本研究中观察组和对照组均能显著改善疼痛症状及肩关节活动功能，但运用合谷刺肾关穴治疗肩周炎的总体有效率明显优于对照组。从现代医学角度分析，陈辉[16]根据手足相应及“从阴引阳，从阳引阴”的原则，认为上下肢各个关节皆可交叉对应，如踝关节可对应腕、肩、肘关节，反之亦然。推之可及，患侧肩关节对应健侧踝关节、膝关节、髋关节，肾关穴位于膝关节附近。更多的学者[17-18]认为针刺远端穴位治疗疾病，是激活了人体的神经反射效应和局部损伤修复效应，本研究中，针剌深度约1.2寸，近乎达骨面，肾关穴旁开0.5寸3针进行合谷刺，极大的强化了肾关穴的作用，使神经兴奋显著提高，并促进神经冲动向中枢传导，同时采取动气针法配合患侧肩部运动，能准确地指引中枢神经兴奋向疼痛的肩关节传出，从而反射性的起到解痉止痛的作用和激发人体自身修复损伤的能力，达到治疗效果。嘱患者进行“爬墙”功能锻炼，以松解肩关节局部软组织粘连。合谷刺肾关穴极大的发挥了单穴治疗的作用，减轻了患者对针刺的恐惧，临床操作方便易掌握，便于推广。

综上所述，合谷刺肾关穴和普通针刺法治疗肩关节周围炎均有疗效，但合谷刺肾关穴疗效更优，选穴少，起效快，值得广大针者推广应用。