李 想,李 萍,韩奎文

(吉化集团公司总医院 检验科，吉林 吉林132022)

革兰氏阴性杆菌是临床主要的致病菌。可造成呼吸系统、泌尿系统、血液系统、胸腔、腹腔、创面等多种部位的感染。了解其病原菌分布特点及耐药性对于延缓耐药菌株的产生，控制院内感染有重要意义，因此分析我院革兰氏阴性杆菌的分布特点及耐药性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 试验材料

收集2016年1月到2018年12月剔除同一病人的重复菌株，得到的1195株革兰氏阴性杆菌作为此次研究对象。包括痰液530株、尿液402株、分泌物139株、血液83株、胸腹水21株、及其它20株。

1.2 试验方法

分别取上述获得的菌株样本，参考第4版《全国临床检验操作规程》进行革兰氏阴性杆菌的培养，应用phoenix 100(美国BD公司)进行细菌鉴定与药物的敏感试验。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均供自卫生部临床检验中心。

1.3 统计学处理方法

用WHONET 5．6软件处理数据并统计分析药敏结果。

2 结果

2.1 革兰氏阴性菌的分布

2.1.1革兰氏阴性杆菌的科室分布

分析其来源发现综合内科分离的革兰氏阴性杆菌为最多，其次分别为烧伤整形科、泌尿外科、肿瘤科。其他科室占比均少于10%，见表1。

2.1.2革兰氏阴性杆菌的菌种分布

本次分析中分离的肺炎克雷伯杆菌为最多(32.72%)，其次分别为大肠埃希菌(28.12%)、铜绿假单胞菌(14.23%)、鲍曼不动杆菌(9.71%)、阴沟肠杆菌(5.61%)，上述菌种占此分析的总革兰氏阴性杆菌的绝大多数(90.39%)，见表2。

2.2 细菌的耐药性分析

不同细菌对抗生素的耐药率不同。下面对五种主要的革兰氏阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况进行分析。肺炎克雷伯菌对各种抗生素的耐药率均为2.1%-35%，阿米卡星、亚胺培南、美罗培南则更低为2.1%-3.6%，头孢他啶(17.8%)、头孢噻肟(29.9%)、氨曲南(23.9%)。大肠埃希菌对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸的耐药率为0-7.1%,对其他抗生素的耐药率均大于等于23.2%，对头孢他啶(耐药率23.2%)、头孢噻肟(55.4%)、氨曲南(38.1%)。铜绿假单胞菌对阿米卡星(0.6%)，对其他抗生素的耐药率为21.8%-44.7%。鲍曼不动杆菌对各种抗生素的耐药率均在39.7%-50.9%。阴沟肠杆菌对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南的耐药率为1.5%-3.1%，阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林在84%左右，对其他抗生素的耐药率为12.3%-41.5%，对头孢他啶(23.1%)、头孢噻肟(27.7%)。见表3。

表1 革兰氏阴性杆菌的科室分布

表2 革兰氏阴性杆菌的种类分布情况

表3 5种主要革兰氏阴性杆菌对常见抗生素的耐药情况

注：“—”为天然耐药

3 讨论

研究结果显示，科室分布为综合内科、烧伤整形科、泌尿外科、肿瘤科为最多占比65.19%，以上四个科室应注意院内感染的预防和控制。

本次研究的1195株革兰氏阴性杆菌中菌株数分布最多的是肺炎克雷伯菌(391株 32.72%)，其次依次为大肠埃希菌(336株28.12%)，铜绿假单胞菌(170株 14.23%)，鲍曼不动杆菌(116株 9.71%)，阴沟肠杆菌(67株 5.61%)，与相关文献报道的菌种相同，但顺序不一致[1,2]。

本次分离菌株肺炎克雷伯菌为最多，其次为大肠埃希菌，这与本次试验纳入标本多为痰液有关，肺炎克雷伯菌对下呼吸道的感染作用远高于大肠埃希菌。因痰液标本的占比最高，从而使得肺炎克雷伯菌的检出率高于大肠埃希菌。

据表3显示，阿米卡星对除鲍曼不动杆菌的其他四种主要阴性杆菌的耐药率最低，亚胺培南和美罗培南对除铜绿假单胞菌的其他四种主要阴性菌的耐药率最低，哌拉西林/他唑巴坦对除鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的其他三种主要阴性菌的耐药率很低(不超过15%)，阿莫西林/克拉维酸对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药率很低(不超过15%)，环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星对肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌的耐药率很低(不超过20%)，头孢他啶只对肺炎克雷伯菌耐药率很低(17.8%)，头孢吡肟只对阴沟肠杆菌的耐药率很低(20%)；鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率基本要高于其他四种细菌。

碳青霉烯类抗生素对本实验中提到的肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的耐药率最低(0-3.1%)。虽然耐药率很低但也应高度重视，碳青霉烯类抗生素是治疗革兰氏阴性杆菌的最后一道防线，肠杆菌科细菌正在逐渐突破，给临床抗感染治疗带来极大困难[3]。

近年来，超广谱头孢菌素在临床上广泛应用，导致某些细菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是常见的产ESBLs菌株。这类菌株对青霉素类、头孢菌素及单环β-内酰胺类耐药[4]。本实验结果显示大肠埃希菌对头孢他啶、头孢噻肟和氨曲南的耐药率明显高于肺炎克雷伯菌对相应抗生素的耐药率，可能提示本院产ESBLs的大肠埃希菌的检出率高于产ESBLs的肺炎克雷伯菌的检出率。

作为易产AmpC酶的代表阴沟肠杆菌对三代头孢头孢他啶和头孢噻肟的耐药率分别为23.1%和27.7%比2001年佘丹阳等[5]报道的32.1%、34.0%和2010年邵良荣等[6]的报道46%、34%还低，可能提示本院的肠杆菌属细菌产Ampc酶相对较少。

铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率为0.6%，对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率为21.8%-35.3%，与胡付品等[7]的报道相比，除阿米卡星较低其他均相对偏高，说明我院铜绿假单胞菌的耐药性相对严重。虽然我院鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率基本高于其他4种细菌，但是其对各种抗生素的耐药率在39.7%-50.9%与胡付品等的[8]的报道相比偏低，说明我院鲍曼不动杆菌的耐药率相对较低。

不同地域的细菌分布和耐药性差异较大。我院临床分离的革兰氏阴性杆菌中肺炎克雷伯菌为最多；阿米卡星和亚胺培南、美罗培南对5种主要革兰氏阴性杆菌的耐药率基本都较其他抗生素低；产ESBLs的大肠埃希菌应引起重视；铜绿假单胞菌耐药相对严重。应做好细菌耐药性监测工作，为临床合理使用抗生素提供依据。