刘雪霞 李桂琼 胡毅娟 买 琪 郑小河 林 昆

汕头大学医学院第一附属医院，广东汕头 515041

支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）都是呼吸系统疾病临床上常见的气道炎症性疾病，如患者同时合并这两种疾病，称为“支气管哮喘-COPD重叠综合征”[1]，这类患者相对单纯的哮喘或COPD患者，ACOS 患者的急性加重更为频繁，生活质量更差，肺功能下降更快。ACOS 原则上采用糖皮质激素（ICS）和长效支气管舒张剂的联合治疗[2]，患者院外主要以吸入药物为主，而吸入用药物的装置也多样化，其操作流程对于部分老年患者而言较难掌握，导致患者的用药效果和用药依从性不高。长期家庭氧疗（LTOT）是COPD 缓解期患者康复治疗的重要措施[3]，但患者对LTOT 认识不足，甚至存在认识误区，患者对实施LTOT 的依从性、规范性差，不仅浪费了资源，且未真正起到治疗和缓解病情的作用[4]。本研究选择2016 年8 月～2018 年1 月我院的71 例稳定期的ACOS 患者，探讨延续性护理对其院外吸入治疗和家庭氧疗依从性的影响效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2016 年8 月～2018 年1 月 在 我 院 就诊的71 例稳定期行吸入剂治疗的ACOS 患者作为研究对象，诊断标准参考全球支气管哮喘防治创议（GINA）2010 和慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLG）2010：第1 秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜70%，FEV1%＜80%，AHR，PD20 ＜12mL[5]。纳入标准：（1）所有患者均诊断为ACOS；（2）既往病史不得影响研究；（3）取得患者知情同意；（4）使用吸入剂治疗时间＞1 个月。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）患有重大器官衰竭疾病；（3）患有传染疾病、HIV 携带者；（4）不愿参与者。将研究对象随机分为观察组和对照组。其中对照组36 例，男32 例，女4 例，年龄50 ～88 岁，平均（70.2±2.5）岁，病程1 ～38 岁，平均（19.2±4.8）年，文化程度，文盲6 例，小学22 例，中学及以上8 例，参加医保32 例，无参加医保4 例，城镇患者22 例，农村患者14 例，其中使用两种吸入剂19 例，有进行家庭氧疗16 例。观察组35 例，男30 例，女5 例，年龄42 ～87 岁，平均（70.6±1.5）岁；病程1 ～40 年，平均（19.52±3.63）年，文化程度，文盲5 例，小学23例，中学及以上7 例，参加医保31 例，无参加医保4例，城镇患者24 例，农村患者11 例，其中使用两种吸入剂18 例，有进行家庭氧疗16 例。两组患者在年龄、性别、病程、使用药物、家庭氧疗等一般资料比较，差异无统计意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经患者知情同意，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用问卷调查采集资料，用过查阅文献资料，结合临床实际情况采用家庭氧疗依从性调查表[6]，Morisky 用药依从性问卷（MAR-8），以及圣·乔治呼吸问卷（St．George’s Respiratory Questionnaire．SGRQ）[7]，取得患者知情同意后，由经过系统培训的护士为患者实施调查。

1.2.2 干预方法 对照组患者常规护理措施，住院期间，护士常规指导患者吸入剂的正确操作和注意事项，护士耐心细致地向患者及家属沟通，讲解和示范每一个操作步骤，并让患者回授操作，直至患者完全掌握操作技巧；讲解家庭氧疗的意义、注意事项，集中进行一次健康教育讲座，出院时常规做好出院宣教。观察组在对照组基础上，于出院后继续接受延续护理，两组患者均持续干预3 个月，具体措施如下。（1）延续护理措施。根据实际情况与患者或家属建立微信联系方式，不定期上传预防保健知识。出院后第1 周、第3 周、第6 周、第10 周进行电话回访，与患者沟通了解出院后病情、吸入治疗和家庭氧疗情况。使用微信平台定期发送吸入装置的使用操作流程资料和操作视频，家庭氧疗的健康教育资料，与患者及家属进行互动，及时解答患者问题。（2）指导吸入治疗。吸入治疗具有药物直达肺部，用量少，作用快，安全性高，疗效好等优点，能持久扩张和保护支气管，缓解慢性气道炎症，在改善肺通气功能、活动耐力和生活质量上有独特的长处，前提是要规范、正确的按照医嘱用药，定期复诊。本研究中患者使用的吸入剂类型包括思力华、信必可、舒利迭、倍能等，护士针对患者所使用的吸入剂进行针对性的操作指导和用药监督。如思力华的操作流程为：①将条板分为两板。揭开铝箔，露出胶囊。每次只撕一个，注意不要撕到下一颗胶囊位置，以免受潮。②打开防尘帽、吸嘴，将取出的胶囊，放于中央室。③合上吸嘴，深深按压刺孔按钮。④尽量呼气，呼气时请不要正对口含嘴。⑤口含吸嘴深慢吸气至听到胶囊震动，然后用力深吸气。⑥取出吸嘴后摒气10 秒后缓慢呼气。用清水漱口，倒出胶囊，清洁装置。（3）指导家庭氧疗。向患者及家属讲解长期家庭氧疗（LTOT）是患者康复治疗的重要措施。①意义：LTOT 是指每天持续吸氧15h 以上，使血氧分压＞60mm Hg，以增加机体组织供氧，缓解气促症状，增强活动能力，增强机体抵抗力，减少急性呼吸道感染，有利于降低急性发作次数。②氧疗时间及吸氧流量：宜选择在夜间、饭前及运动前等需要增加耗氧量时。一般用鼻导管吸氧，氧流量1.0 ～2.0L/min，吸氧时间10 ～15h/d。告知患者避免长时间高浓度吸氧，因长时间高流量吸氧可引起氧中毒、呼吸抑制等副作用。并教会患者正确用氧，停氧操作流程。交代注意事项：①注意用氧安全；②吸入的氧气要经过湿化；③吸氧管应每天清洗，每周更换；④在医生的指导下，在家庭氧疗可配合各种药物治疗[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 Morisky 用药依从性问卷（MAS-8）问卷包括8 个条目 分别为：您是否有时忘记使用干粉吸入剂?在过去的2 周内，是否有一天或几天您忘记使用干粉吸入剂?治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少或停止使用干粉吸入剂?当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带干粉吸入剂?昨天您使用干粉吸入剂了吗?当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过使用干粉吸入剂?您是否觉得要坚持治疗计划有困难?您觉得要记住按时按量使用干粉吸入剂很难吗?量表满分为8 分，得分6 分为依从性差，得分6～8分为依从性中等，得分8分为依从性好。

表1 两组患者干预后吸入治疗依从性比较[n（%）]

表2 两组患者干预后LTOT依从性比较[n（%）]

1.3.2 家庭氧疗依从性调查问卷包括氧疗行为和态度 2 个维度共计14 个条目，并分“总是”“经常”“偶尔”“从不”四级，分数1 ～4 分，累计评分，其中14 ～27 分为依从性差，28 ～42 分为依从性中等，43 ～56 分为依从性好。

1.3.3 圣·乔治呼吸问卷 评价内容包括咳嗽、咳痰等呼吸症状，家务、运动等活动能力受疾病的影响情况，以及疾病对患者造成的焦虑、不安、痛苦、失望、安全感差等情绪问题，分值范围0 ～100 分，分值越低表示患者的生活质量越好。

1.4 统计学处理

使用SPSS23.0 软件进行相关数据的统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后吸入治疗依从性比较

干预后，实验组依从性较好（中等依从+依从性好）的患者30 例（85.71%），依从性差5 例（14.29%），对照组依从性较好（中等依从+依从性好）的患者18 例（50%），依从性差18 例（50%），干预后实验组依从性高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组患者干预后LTOT依从性比较

干预后，实验组依从性较好（中等依从+依从 性 好）的 患 者27 例（77.14%），依 从 差8 例（22.86%），对照组依从性较好（中等依从+依从性 好）的 患 者20 例（55.56%），依 从 性 差16 例（44.44%），干预后实验组依从性高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者护理前后SGRQ指标评分情况比较

两组患者护理干预前SGRQ 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），与护理前比较，两组干预后的生活质量评分均降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），表明干预前后两组患者生活质量均有所提高；护理干预后，实验组生活质量评分较对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05），表明干预后实验组生活质量高于对照组，见表3。

表3 两组患者干预前后的SGRQ评分比较（s，分）

表3 两组患者干预前后的SGRQ评分比较（s，分）

3 讨论

3.1 延续性护理能够提高ACOS患者吸入治疗和家庭氧疗依从性

对ACOS 患者来说，其未来风险主要就是肺功能的进展和急性加重事件[8]。中国COPD 诊疗指南[9]指出，通过对患者的教育和管理可以提高患者及有关人员对疾病的认识和自身处理病情的能力，更好地进行预防和配合治疗，减少反复发作，维持病情稳定，从而减少门诊就诊及住院次数，最终实现改善生存质量的目标。延续性护理在国外已经形成成熟的实施体系，国外研究显示：接受了延续性护理的老年患者身体状况、机体功能和生活质量在短期内都得到改善，患者的满度得到提高，医疗总费用减少[10]。我国延续性护理还处于早期阶段，国内已有大量的研究将延续性护理运用于冠心病、糖尿病、脑卒中等患者中实施延续性护理的研究越来越多[11]，取得了良好的效果。随着网络技术日趋成熟，延续护理已不拘泥于传统的电话、门诊、信件等方式，微信和微信公众平台的推出，为移动互联网开创了一个新的沟通场景，为延续护理的实施提供一个新的思路[12]。

本研究采用延续性护理对ACOS 患者进行疾病教育和管理，通过与患者和家属建立有效沟通，反复多次进行电话随访，利用微信平台发送教育视频，同时关注患者的生活质量和心理状况，及时做好指导，增强了患者对护士的信任度，帮助患者建立康复自信，提高配合治疗积极性。本研究通过延续性护理能够有效提高患者吸入治疗依从性，家庭氧疗依从性，缓解了病情，提高了患者生活质量。同时，也提高了临床护士整体护理意识和沟通指导能力。

3.2 延续性护理能够及时纠正ACOS患者吸入装置使用误区，提高疗效，改善患者生活质量

大多数ACOS 患者缓解期进行院外吸入治疗，目前吸入剂类型多样，操作不统一，老年人常出现操作不规范的现象。林小玉等的研究显示使用干粉吸入剂依从性差的患者中59.62%觉得干粉吸入剂的使用方法不容易掌握[13]。正确的吸入方法是保证药物疗效的前提，老年人由于记忆力及接受能力下降导致干粉吸入剂操作不规范，因此在讲解示范过程中，可以借助吸入剂模具，结合图片进行示范[14]。本组患者中部分老年人吸入前未进行深吸气，吸入后未进行屏气，使吸入剂量不足，造成药物浪费，且疗效降低；部分治疗过程中出现声音嘶哑、咽喉不适，与吸入后未彻底漱口使药物残留有关，随访过程中发现有极少数患者将漱口水吞进胃里等，应及时进行纠正，指导患者需进行3 次彻底漱口并将漱口水吐出。同时，本组患者中，依从性不高的患者，除了以上原因之外，经济能力不足也是重要原因之一，部分患者居住在农村，无固定收入，经济来源不足，导致其中断吸入治疗。医护人员应与患者和家属做好沟通，分析坚持规范治疗的费用和因放弃治疗导致急性发作所消耗的住院费用之间的差距，以及对身体和心理所造成的不良影响，取得家人支持，帮助患者树立控制疾病的信心。

3.3 延续性护理能够纠正ACOS患者氧疗误区，提高疗效，改善患者生活质量

有研究[15]发现在提高患者家庭氧疗是依从性和规范性中，认知的改变最重要，也是最难的，患者认为家庭氧疗时间太长，氧疗期间影响日常活动，且用具卫生方面难以保证，物质消耗较大，难以坚持，医护人员对LTOT 的知识教育和宣传力度不够，多数患者不了解LTOT 的意义和操作标准。本研究通过对ACOS 患者进行跟踪随访，耐心宣教，反复提醒，增加了实施家庭氧疗患者的依从性，纠正了氧疗误区，指导患者氧疗时间尽量安排在晚上到夜间，不仅减少对日间活动的影响，又有利于增强睡眠质量，指导患者经济条件有限时，可通过煮沸或开水冲洗等方法进行吸氧用具的消毒，以减少日常费用。与家属进行沟通，让家属积极参与患者LTOT 的监督促进中，通过家庭成员的力量鼓励患者坚持氧疗。但仍有部分患者拒绝LTOT，这与患者经济情况、认知水平以及监督力度不足等原因有关。随着延续性护体系完善，可通过社区卫生中心提供24 小时持续服务，为患者提供氧源，并将氧气费用纳入医保报销范围，将能够更好的促进患者LTOT 依从性。

综上所述，延续性护理能有效提高ACOS 患者的吸入治疗依从性和家庭氧疗依从性，提高患者生活质量，值得临床推广。