邓舒妮 汤之明 李新玥 陆水英 罗剑静 许碧夏

1.肇庆医学高等专科学校内科教研室，广东肇庆 526020；2.肇庆医学高等专科学校中医教研室，广东肇庆 526020

2 型糖尿病下肢血管病变是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其患病率与患者年龄、病程、血糖控制水平以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关。下肢血管病变使糖尿病足溃疡难以愈合，导致大截肢的最常见原因，其严重程度也是糖尿病患者死亡和心脑血管时间发生最显著的预测因子。地特胰岛素是新一代长效胰岛素类似物。丹参注射液有效成分提取剂，现代药理学研究其具有改善血液流变性和微循环作用，其还可抑制由二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，使血小板粘附性降低，对抗血栓形成和抗凝血作用，相关研究证实其对糖尿病血管神经病变有良好改善效果[1]。本文探讨地特胰岛素分别联合阿托伐他汀和丹参注射液治疗2 型糖尿病下肢血管病变中对血流动力学、D-二聚体的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 ～6 月在医院内分泌科住院的2 型糖尿病下肢血管病变患者120 例为研究对象。纳入标准：（1）均符合糖尿病诊断标准中关于2 型糖尿病的诊断标准[2]。（2）符合下肢血管病变表现。排除标准：其他可能原因所引起的下肢血管病变者；糖尿病酮症酸中毒、血糖控制不理想或合并严重感染者；合并严重心肝肾等功能不全者；妊娠或哺乳期患者；恶性肿瘤患者，有药物禁忌证的。120例患者随机分为他汀组，丹参组和联合组三组，每组40 例。他汀组男22 例，女18 例，年龄46 ～71 岁，平均（62.8±8.3）岁；丹参组男21 例，女19 例，年龄45 ～75 岁，平均（63.1±9.1）岁；联合治疗组男24 例，女16例，年龄45 ～73 岁，平均（63.3±8.6）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

三组均予常规糖尿病饮食，二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，H20023370，规格0.5g）口服，每次0.5g，每天2 次，联合地特胰岛素（诺和诺德公司，丹麦），起始剂量0.1 ～0.2U/kg，睡前皮下注射，每1 ～2 天根据情况调整剂量，至血糖控制良好，并给控制血压等治疗，使血糖、血压控制在良好状态。他汀组在基础治疗基础上给予阿托伐他汀钙片（美国辉瑞制药有限公司，J20030047）10mg/次， 口服，1 次/d。丹参组在基础治疗基础上给予丹参注射液（正大青春宝药业有限公司，Z33020177）30mL加入到250mL 生理盐水内静脉滴注，每天1 次。联合组在基础治疗基础上采用阿托伐他汀钙口服和丹参注射液静点进行治疗，三组均以30d 为1 个疗程。

1.3 评价方法

1.3.1 临床疗效[3]（1）痊愈为症状消失，症状、体征积分或者下肢血管超声积分下降超过90%，ABI ＞0.9；（2）显效为症状显著改善，症状体征积分或者下肢静脉超声积分下降超过70%，ABI ＞0.9，或者ABI 低于0.9 但较之前有所增加；（3）有效为症状有好转，症状体征积分或者下肢静脉超声积分下降超过70%，ABI ＞0.9，或者ABI ＜0.9 但较之前有所增加；（4）无效为达不到上述标准。

1.3.2 生化指标 分别于治疗前及治疗后采集空腹肘静脉血，检测空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbAlC）、甘油三脂（TG）、血清胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C ）、高密度脂蛋白（HDL-C）、D-二聚体（D-dimer）。

1.3.3 外周动脉疾病指标 分别于治疗前、治疗1 个月后在安静状态下、室温22 ～27℃、采用美国GEsysteamFive 彩色多普勒超声仪检测腘动脉时用俯卧位，检测足背动脉时用仰卧位测定双下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉的踝臂指数（ABI，踝部动脉压与肱动脉压之间的比值）、趾臂指数（TBI，第一足趾跖骨动脉压与肱动脉压之间的比值）等指标进行检测。本组无失访患者。

1.3.4 不良反应 观察记录治疗过程中两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

联合组临床疗效显著优于他汀组与丹参组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。联合组总有效率显著高于他汀组与丹参组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 治疗前后三组血糖水平比较

治疗前后三组FBG、2hPBG、HbA1C 组间及组内比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 治疗前后三组ABI、TBI水平比较

治疗后三组ABI、TBI 与治疗前比较显著升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，联合组ABI、TBI 显著高于他汀组与丹参组治疗后，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后他汀组与丹参组ABI、TBI 比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表1 三组临床疗效比较[n（%）]

表2 治疗前后三组血糖水平比较

表3 治疗前后三组ABI、TBI水平比较

2.4 治疗前后三组血脂水平比较

治疗后，三组TC、TG、LDL-C 水平显著低于治疗前，HDL-C 显著高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，联合组TC、TG、LDL-C 水平显著低于他汀组与丹参组，HDL-C 显著高于他汀组与丹参组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.5 治疗前后三组D-二聚体比较

治疗后三组D-二聚体水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后联合组D-二聚体水平显著低于他汀组与丹参组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后他汀组与丹参组D-二聚体比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

3 讨论

糖尿病（diabetes mellitus，DM）的危害主要是并发症多，近年来我国糖尿病发生率有上升趋势，严重危害我国人民群众的生命健康安全。下肢血管病变是糖尿病常见并发症之一，主要表现为动脉粥样硬化，导致局部缺血，进而发展为肢体发冷，间歇性跛行，甚至静息痛，发生溃疡坏死，导致截肢等严重后果，严重患者的生存质量。糖尿病随着发病时间的延长，下肢血管并发症发生率呈逐渐上升的趋势，尤其是10 年以上的患者，发病率高达66.7%，显著高于病程在5 年以下及5 ～10 年的患者。长期高血糖水平，导致代谢紊乱，内分泌失调，动脉内皮受到损害，导致动脉粥样硬化[4-7]。下肢血管病变多以内科药物治疗为主。阿托伐他汀是选择性羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂，降低血浆胆固醇，还能够增加肝细胞表面LDL-C 的受体数、促进LDL-C 的分解，达到降低LDL-C 的作用。DM 患者甘油三酯升高、高密度脂蛋白下降常见，是患者发生血管病变的独立危险因素，促进下肢血管病变的发生及发展[8-10]。

表4 治疗前后三组血脂水平比较（，mmol/L）

表4 治疗前后三组血脂水平比较（，mmol/L）

表5 治疗前后三组D-二聚体比较（s，ng/mL）

表5 治疗前后三组D-二聚体比较（s，ng/mL）

地特胰岛素是可溶性的、长效基础胰岛素类似物，作用平缓且效果可以预见，作用持续时间长，与其他胰岛素制剂相比，地特胰岛素治疗引起的体重增加较少，低血糖的风险较低，可进行更为积极的剂量调整，尽快实现血糖达标。良好的血糖控制是改善2 型糖尿病下肢血管病变的基础治疗。阿托伐他汀是治疗高胆固醇血症、糖尿病合并高胆固醇血症、混合型血脂异常的常用药物，能够显著降低非致死性心肌梗死的风险，降低致死性和非致死性卒中的风险，降低血管重建术的风险。其对血脂的调节作用有利于相关血管疾病的预防。其能够降低糖尿病患者主要的心血管事件发生率。丹参注射液为丹参有效成分提取剂，现代药理学研究其具有改善血液流变性和微循环作用，其还可抑制由二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，使血小板粘附性降低，对抗血栓形成和抗凝血作用，相关研究证实其对糖尿病血管神经病变有良好改善效果[11-13]。丹参可降低血液黏稠度，改善红细胞压积。现代药理显示，但是能够激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促纤溶作用。丹参中的有效成分还能有抑制血小板功能以及凝血过程。丹参还可抑制血小板源生长因子，血管平滑肌增生，前列腺素类缩血管物质。丹参对血小板的抑制作用可能通过抑制其合成TXA2 合成有关。王荣等[14]研究显示：常规西医联合丹参注射液治疗2 型糖尿病下肢血管病变可提高临床疗效，改善血液流变学及相关炎症指标水平。刘国胜[15]研究认为：2 型糖尿病下肢血管病变患者行丹参注射液治疗能够优化生化指标，并加快下肢动脉的血流速度，可应用于临床。在本研究中，地特胰岛素联合阿托伐他汀或联合丹参注射液治疗2 型糖尿病下肢血管病变，能显著改善临床症状及相关实验室指标，三者联合时效果要优于分别联合的治疗效果。

综上所述，地特胰岛素联合阿托伐他汀和丹参注射液治疗2 型糖尿病下肢血管病变能显著D-二聚体水平，改善ABI、TBI 水平，提高临床疗效。