陈国英 谢 兴

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

【提要】 俯卧位通气在临床救治重度呼吸窘迫患者中的应用越来越广泛，其能有效地改善中重度呼吸窘迫患者的难治性低氧血症，降低病死率，改善预后。但由于其操作复杂，国内尚未制订规范的操作流程，同时医护人员缺乏对俯卧位通气相关知识的了解，使此项体位治疗策略在国内尚未得到广泛开展。本文综述俯卧位通气的研究进展及护理要点，为临床护理人员正确、安全地实施俯卧位通气提供参考。

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和急性肺损伤(acute lung injury，ALI)为临床常见的危重症，是以进行性呼吸困难，以及严重的、顽固的低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。随着人们对ARDS/ALI的认识进一步提高，俯卧位通气作为一种有效的治疗手段开始受到重视。1974年Bryan首次描述使用俯卧位通气[1]，此方法在国外早已被应用于ARDS患者，国内近年来已被广泛关注，但尚未形成统一规范。现对俯卧位通气的研究进展及护理要点作一综述，为临床正确实施俯卧位通气提供参考。

1 俯卧位通气的定义和理论基础

俯卧位通气是指对患者实施机械通气时，将患者由卧位安置于俯卧位的一种治疗方法。研究发现[2-3]，发生ARDS和ALI时，由于肺内外病变引起炎症，导致肺间质弥漫性水肿，造成一侧或双侧肺内不均匀渗出，采取俯卧位或旋转体位，都能够促使患者背部肺泡复张，肺内血流重新分布，改善氧合。但由于旋转体位会引起患者头晕、呕吐等不适及循环功能不稳定等情况，因此建议推荐俯卧位通气。俯卧位通气改善ARDS的机制有[4]：(1)肺内气体分布更均匀，提高氧合指数；(2)减轻了心脏对肺的压迫；(3)功能残气量增加；(4)肺泡内血流及水分的重新分布。有研究指出，俯卧位通气是对机械通气患者进行肺保护的有效措施[5-7]。

2 俯卧位通气的适应证和适用范围

俯卧位通气适用于严重氧合指数功能障碍的患者。研究表明，给中重度ARDS机械通气的患者实施俯卧位通气，可以改善患者的氧合指数，降低病死率，改善预后[8-11]。俯卧位通气既可用于高龄ARDS患者[12]，也可用于3个月大的ARDS患儿[13]；不仅对内源性ARDS适用，对由重症胰腺炎、心脏外科术后、获得性免疫缺陷综合征合并肺孢子虫菌肺炎、农药中毒、脓毒血症引起的顽固性低氧血症的外源性ARDS，也可以取得很好的效果[14-18]。Lim等[19]对肺源性和肺外源性ARDS/ALI患者的俯卧位通气效果进行比较，发现肺外源性ARDS/ALI实施俯卧位通气的效果较好。

3 俯卧位通气的禁忌证和并发症

俯卧位通气的禁忌证不是绝对的，其禁忌证主要有脑水肿、颅内高压、面部骨折、急性出血、锁骨骨折、腹部烧伤或开放性外伤、妊娠期、近期腹部手术、严重血流动力学不稳[20-21]。文献报道了颅内出血、颅内高压患者在持续的颅内监测状态下实施俯卧位的成功案例[22]，可见禁忌证也是相对的，只有在实施前充分考虑患者的实际情况，针对性地制订落实俯卧位通气的各项措施，才能真正地保证患者安全。

关于俯卧位通气的并发症研究报道较少，综合起来大概有：(1)胃内容物反流导致误吸，压迫所致的头面部水肿、压疮，体位变动引起血压波动；(2)气管导管、各种引流管和动静脉导管的压迫、扭曲、移位、脱出等；(3)极少数患者可出现神经压迫、肌肉压伤、静脉淤血、臂丛神经损伤、胸锁骨骨折、眼周感染 、鼻出血等罕见并发症，发生率非常低，原因尚不清楚，可能与牵拉、挤压所致的缺血有关[23-24]。

4 俯卧位通气的介入时机和通气时间

关于俯卧位通气的介入时机目前有两种观点：一种观点认为，无论任何原因发生的肺水肿，在机械通气下已合理使用呼气末正压通气的情况下，FiO2仍不能降至60%以下，即可使用俯卧位通气；另一种观点认为，当患者被确诊ARDS时，为保证对ARDS的有效治疗，应立即实施俯卧位通气，以达到最佳的治疗效果。目前，更倾向于将氧合指数<200 mmHg、FiO2>60%、Murray评分>2.5分、肺毛细血管嵌顿压<18 cmH2O的患者作为使用俯卧位通气治疗的界限指标[25]。

俯卧位通气时间和频率的选择在临床实践中有不同的报道，目前没有确定最佳持续时间，主要以患者的耐受程度和改善氧合指数的效果而定。周建珍等[26]对俯卧位通气患者采取集束化护理，每2 h翻身一次，每次俯卧位2 h，每天3次，患者并发症减少。韩慧芳等[27]研究发现，俯卧位每3 h翻身一次，患者仍可耐受，每天可少翻身一次，以减轻护士工作量，而且每天6 h的俯卧时间都安排在白天，既保证操作时的护理人力足够，又不影响患者休息。鲁晓红等[28]研究发现，肺内源性ARDS老年患者俯卧位通气4 h能显著改善患者氧合指数；而肺外源性老年患者，俯卧位通气2 h与4 h的氧合指数无显著差异，提示应采取2 h或更短时间(0.5 h通气已明显升高)的俯卧位通气治疗肺外源性ARDS老年患者，必要时频繁更换体位，以避免通气/血流灌注恶化。黄鹤等[29]分别观察2 h、4 h、6 h俯卧位通气时间并进行对比，发现俯卧位通气2 h后患者的氧合指数和氧分压均较治疗前显著增高，4 h达峰值，其余无显著差异。

5 护理要点

5.1 评估 正确评估患者病情，评估生命体征、意识状态、血流动力学和氧合指数状态，排除禁忌证，确保遵医嘱执行。

5.2 俯卧位实施方法 俯卧位的实施设总指挥1人，由高年资的医生或护士担任，站在患者头侧，主要负责指挥人工气道中心静脉管路的管理及保护。由总指挥发口令，以保证每个实施动作的一致性。实施操作共需5～8名经过培训的专业医护人员[30]，患者身体左右侧各安排2～3名医护人员，分别负责肩、腰、臀及腿部的各种管道管理。如患者身体上还有其他管路或连接设备，必要时可增加1名人员负责管路及机器的观察。

实施俯卧位时，先将患者平移至床一侧，接着将其向对侧翻转，使患者侧卧90°后将其俯卧位于床上。俯卧位后，将患者头部垫高，面部下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空或头偏向一侧；前额可以使用防压疮敷料贴；手臂自然向上伸直，放于头部的两侧，腹部悬空，避免腹主动脉受压而影响静脉回流，同时在受压部位垫软枕。

5.3 加强管道护理 操作前30 min停止鼻饲，妥善固定并夹闭胃管，防止食物反流。检查调整好呼吸机管道支架，检查气管导管位置，及时吸净呼吸道及口咽部分泌物。俯卧位结束恢复仰卧位后要及时整理及检查各引流管有无扭曲、移位、脱出等。

5.4 观察内容 严密观察患者的意识、生命征、血氧饱和度、各管道通畅情况以及并发症情况，定期行动脉血气分析，计算氧合指数，发现异常及时报告医生处理。实施俯卧位通气时，应有一位呼吸治疗师在场，俯卧位期间护士不得离开患者床旁。

5.5 皮肤护理 实施俯卧位通气，容易忽视压力性损伤的发生[31]。常见的受压部位为前额、眼部、面颊、鼻及下颌、耳廓、肩部、肋弓、肘关节、膝关节髌骨面及足趾，以及男性生殖器、女性双侧乳房。除了定期评估及改变卧位，还应经常在小范围挪动患者，避免同一个部位长时间持续受压，还可在患者受压及骨突部位贴上泡沫敷料等减压敷料，减少压疮的发生。

俯卧位通气能有效地改善氧合指数，提高血氧饱和度，降低中重度ARDS患者的病死率，具有无创易行、经济有效、并发症少的优点，值得临床推广使用。但由于目前国内关于治疗的通气介入时机、并发症发生率、治疗持续时间及频率等问题缺乏大规模、大样本的前瞻性研究，致使该技术在国内难以广泛开展。相信随着国内医务人员对该技术的认识及研究的进一步加深，制订出统一操作标准，明确通气介入时机、治疗持续时间及频率、俯卧位通气停止时间等，俯卧位通气治疗中重度ARDS的有效策略应该可以得到广泛的应用推广。