王小娜，李鹏瑞，马国芳，，白思敏，马 龙

(1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学厚博学院，新疆 克拉玛依 834000；3.陕西高校新型智库“一带一路”中医药健康发展研究中心，陕西 西安 710000)

2014年乌鲁木齐市颁布《关于印发乌鲁木齐市城市社区家庭医生签约式服务实施方案(试行)的通知》，试运行全科医师签约制服务，2018年出台的《乌鲁木齐市家庭医生签约服务工作指导方案(试行)》进一步深化、细化乌鲁木齐家庭医生签约服务工作，在当前家庭医生责任制在全国逐步试点并不断积累经验和推广的形势下，开展社区居民家庭医生签约服务调查研究显得非常重要，对此，本研究对乌鲁木齐市某区居民进行调查，了解居民对签约服务的认知现状和意愿，并从供给侧层面提出具体改革举措，为乌鲁木齐市家庭医生签约服务有效运行提供实证研究基础，并为政府相关职能部门关于家庭医生签约服务方面的有关决策提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以乌鲁木齐市某区社区的居民为调查对象。

1.1.1 样本量计算

1.1.2 抽样方法

于2019年5月，采用多阶段随机抽样法在抽取乌鲁木齐某区城市社区居民600例，以问卷有效回收的595例为研究对象。具体抽样方法为：第1阶段，选取乌鲁木齐某区的6个街道，平均每个街道拟抽取100例居民；第2阶段，根据居民比例进行概率比例规模(PPS)抽样，每个街道随机抽取2个居委会；第3阶段，在每个居委会中采用简单随机抽样法抽取2个居民小区；第4阶段，在每个居民小区中采用简单随机抽样法抽取25户家庭作为调查户；第5阶段，采用KISH 表法，在每个调查户中随机抽取1例居民作为最终调查个体。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法

通过系统搜集国内外有关家庭医生产生及发展过程、发展及研究现状的相关文献，根据文献研究初步形成问卷及指标体系。

1.2.2 问卷调查法

家庭医生认知和意愿的调查，采用自行设计的问卷，主要包括基本情况，是否了解家庭医生服务，通过哪些途径了解家庭医生服务、对家庭医生签约服务的意愿，采用预试问卷，并根据调查结果对容易产生歧义或难以快速理解的条目进行修订，以进一步提高问卷的科学性和可行性，最终形成《乌鲁木市市城市社区居民家庭医生签约服务认知及意愿调查表》。

1.2.3 统计分析法

运用EPiData 3.1软件进行数据录入和核查，利用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，采用描述性分析，采用因子分析法提取定义变量，运用χ2差异分析及多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 质量控制

此次研究过程中，本人先进行预调查，归纳分析问卷存在的问题，及时修改问卷和总结调查注意事项。信度与效度检验，通过系数法对社区居民问卷进行内部一致性信度检验，经专家组讨论、论证，修改和完善后实施，增加课题研究的可行性和科学性，经过SPSS19.0软件测试，问卷克隆巴赫系数信度为0.96，具有较高的内部一致性，Bartlett的球形检验0.95，结构效度KMO值为0.95，问卷结构效度良好，在调查前对调查员进行严格的培训，调查中得到相关部门的协助。对所有调查表及问卷进行进一步筛查，确定有效问卷，所有问卷采用集中双人录入方式，并对问卷进行编码，对录入工作进行查缺补漏、校对、及逻辑核查，以便及时发现录入时所产生的错误，保证录入的数据准确完整，充分保证了研究的真实性与可靠性。

2 结果

2.1 城市社区居民基本情况

本次共调查居民595名，受调查者中汉族375名(63%)、少数民族共220名(37%)；文化程度以初、高中为主(62.9%)；月收入3000-5000元365人(44.5%)；已婚居民占72.9%、城乡居民保险占51.6%，本地户口并长期居住居民占70.8%；未患慢病居民占40.3%，其他特征参差不齐。

2.2 城市社区居民对家庭医生签约服务的认知情况

2.2.1 居民对家庭医生签约服务的认知

居民对家庭医生签约服务的知晓率较低，其中没有听说过家庭医生签约服务的居民占56.8%，而非常了解家庭医生签约服务的人群只有1.3%；有20.5%的居民表示社区宣传过家庭医生签约，44%的居民不清楚社区是否进行过宣传，有35.5%的居民表示社区并未对家庭医生签约服务进行过宣传，详见表1。在此次调查中，有257位居民是知晓家庭医生签约服务的，其中，有38.5%的居民通过社区宣传知晓家庭医生签约服务，有31.1%的居民是通过网络宣传途径，有30%的居民通过居民区宣传栏，其中仅有3.9%的居民通过宣传品知晓家庭医生签约服务。

表1 城市社区居民家庭医生签约服务的认知

2.2.2 居民对家庭医生签约服务知晓情况的单因素分析

将家庭医生签约知晓情况作为因变量，城市社区居民的人口社会学特征作为自变量，进行单因素分析，结果显示社区居民的民族、文化程度、月收入与家庭医生签约服务知晓情况有关，不同民族、文化程度、月收入的城市社区居民对家庭医生签约服务的知晓情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 居民对家庭医生签约服务知晓的单因素分析 人(%)

注：*表示P<0.05

2.2.3 居民对家庭医生签约服务知晓情况的多因素分析

经单因素分析后，进一步探索家庭医生签约服务的影响因素，将家庭医生签约服务认知情况作为因变量，将年龄、职业、月收入等11项基本信息作为自变量，进行二元logistic逐步回归分析，各自变量赋值见表3，结果显示月收入与家庭医生签约服务意愿均存在相关，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表3 主要研究因素及变量赋值表

表4 家庭医生签约服务知晓情况影响因素的二元Logistic回归分析

注：*表示P<0.05

2.3 居民对家庭医生签约服务的意愿

2.3.1 居民对家庭医生签约服务的意愿

调查结果显示，有60.3%的居民愿意签约，不愿意或中立的居民占39.7%；在城市社区居民未签约原因调查中，有 57.3%的居民是因为对家庭医生签约服务不了解，其他见表5。

表5 城市社区居民对家庭医生签约服务意愿情况

2.3.2 居民对家庭医生签约服务意愿的单因素分析

将居民对家庭医生签约意愿情况作为因变量，城市社区居民的人口社会学特征作为自变量，进行单因素分析，结果显示年龄、婚姻状况、职业、月收入、医疗保险类型、有无慢性病和健康状况是影响家庭医生签约服务意愿的因素，不同年龄、婚姻状况、职业、月收入、医疗保险类型、有无慢性病和健康状况的城市社区居民的签约意愿不同，差异有统计学意义，P<0.05，详见表6。

表6 城市社区居民对家庭医生签约服务意愿的单因素分析(n=595) 人(%)

续表6

人口学特征意愿愿意不愿意或中立合计χ2P有无慢性病无237(58.4)157(41.6)406(100)7.8120.02∗有122(64.6)55(35.4)189(100)非常健康37(46.3)40(53.7)80(100)健康195(63.1)106(36.9)309(100)健康状况一般110(65.9)50(34.1)167(100)14.9310.005∗不健康14(46.7)11(53.3)30(100)很差3(33.3)6(66.7)9(100)

注：*表示P<0.05

2.3.3 居民对家庭医生签约服务意愿的多因素分析

经单因素分析后，进一步筛选影响家庭医生签约服务意愿变量，结果显示年龄、月收入及文化程度与居民是否愿意签约家庭医生相关(P<0.05)，详见表7。

表7 家庭医生签约服务意愿影响因素的二元Logistic回归分析

注：*表示P<0.05

3 讨论

3.1 城市社区居民对家庭医生签约服务的认知情况

表1显示，有56.8%的居民表示没有听说过家庭医生签约服务，有33.4%的居民表示听说过家庭医生签约服务，但是不清楚具体是什么，调查期间，有部分居民认为家庭医生就是私人医生，经过解释后发现并没有切实的感受到家庭医生的作用，健康档案、定期随访等工作并没有让居民体会到家庭医生的工作内容；9.8%的居民了解家庭医生签约，这类人群一般为家中有医务工作者或者自己就是医务工作者；调查居民中有79.5%的居民并不清楚家庭医生宣传，大多数居民因为工作原因，也很少关注或很少参加社区活动，因此对家庭医生签约服务了解甚少；有38.5%的居民通过社区宣传知晓家庭医生签约服务，这部分人群多为老年人，说明社区宣传在一定程度上起到作用，但由于缺乏更多内涵和细节的宣传，大多数居民对家庭医生政策及服务的认知深度明显不足，而认知是实现签约利用的基础，居民对家庭医生签约的认知情况对于改变居民签约意愿、推动家庭医生签约服务的深入开展是一个积极的信号[1]。

在家庭医生签约服务的知晓情况单因素分析中得知，不同民族、文化程度、月收入的城市社区居民对家庭医生签约服务的知晓率有差异，在多因素分析中，月收入也是影响认知的主要因素，表现为月收入在3000-5000元和5000以上的人群对家庭医生签约服务比较了解这可能与高收入人群有更强的经济能力接受更多医疗服务，对自身健康有更多的关注，因而有更多机会去接触到家庭医生签约服务，而低收入人群知晓率较低除了家庭医生签约服务在社区并未得到很好的宣传外，居民没有很多精力去关注家庭医生签约服务，这和居民原本的就医习惯有关[2]。

3.2 城市社区居民对家庭医生签约服务的意愿情况

表5显示，有60.3%的居民支持家庭医生签约服务，调查发现，居民都认为家庭医生签约服务是对自身有利的好事，能够减少去大医院看病的繁琐步骤，也免去一些高龄老人或者低龄幼儿去医院花更多时间及行动不便的麻烦，更减少了孕妇等特殊人群前往人群聚集地的危险活动；对于签约服务持中立的人群占35.6%，普遍是因为不了解家庭医生的收费及运作的机制，对于家庭医生的诊断能力还表示怀疑，认为一般的小病家庭医生可以治疗，但是对于一些隐藏在普通症状下的大病，他们认为家庭医生可能会造成延误最好的治疗时间等问题[3]；不支持的人群占4%，这一类人群是担心家庭医生签约服务的隐私性和有用性，他们认为家庭医生签约服务是医生对自己健康没有实际帮助，并且担心自己的隐私会因此泄露[4]。

单因素分析发现不同年龄、婚姻状况、职业、月收入、医疗保险类型、有无慢性病和健康状况的城市社区居民的签约意愿不同，差异有统计学意义。在多因素分析中得知，年龄较大的、文化程度较高的、月收入较高居民更愿意签约家庭医生，年龄大的居民对家庭医生的需求更高，因而更愿意签约家庭医生，居民的文化程度主要是影响其对家庭医生签约服务的认知情况，进而影响对家庭医生签约意愿；此外，月收入低的居民不愿意签约可能是由于对家庭医生收费制度的疑惑，对家庭医生签约服务内容不了解，因而认为所有的签约服务都是付费，担心是否能够负担或者有无签约的必要[5]。

4 对策建议

4.1 加强家庭医生签约服务宣传，提高居民对家庭签约服务的认知

超过56.8%的居民没有听说过家庭医生，居民对家庭医生签约服务知晓率不高，说明相关政策部门宣传力度不够，仅靠社区卫生服务中心宣传的效果并不理想，究其原因是因为社区卫生服务中心人员少，家庭医生团队成员工作任务量重，无法真正实现居民的全覆盖，无法全面地为居民解释家庭医生的服务内容，以至于多数居民并不了解或者知道甚少[6]。为了帮助居民更加全面了解家庭医生签约服务，卫生部门制定相关政策通过由政府牵引，居委会等多方参与的宣传活动，大面积推广、宣传和引导，一方面要在社区卫生服务营造更好的宣传氛围，通过更加多元化的手段和渠道来达到宣传目的[7-8]，如组织家庭医生主题活动、健康教育讲座及志愿者服务等，用社区居民更加喜闻乐见的形式被认知和接受，进而引导居民签约；其次，应借助多种媒体加大对家庭医生的服务宣传力度，让居民意识到家庭医生服务能够更好地为居民提供连续性的健康管理服务、预防各种慢性病的有效途径，从而增进居民对家庭医生签约服务的认识[9]。

4.2 改善城市社区医疗服务条件，增加签约吸引力

新医改以来，城市社区在政府财政投入的支持下，基础设施、就医环境医疗设备的配置及医疗技术水平都得到一定程度改善，为提供基本公共卫生服务和基本医疗服务创造了条件[10]。但存在较偏远社区卫生机构就医条件较差，居民在社区机构就诊率较低，社区服务机构依然得不到居民的信任，城市社区的居民更愿意选择大医院就诊，“小病在社区、大病到医院”的就医格局没有完全形成，家庭医生签约服务也很难做到位，随着生活水平的提高，城市居民患者不仅要求医生的医疗技术水平高，而且对就诊环境和医疗设备也有一定的要求，因此，要加大财政投入，进一步完善医疗设备配置，加大对家庭医生签约服务的投资力度，使社区机构软硬件设施均能达到基本条件，提升城市社区医疗服务能力，更舒适的就医环境和更齐全的医疗设备是实现分级诊疗的重要前提也是吸引居民签约的重要因素[11-12]。

4.3 提升家庭医生团队素质水平，增强居民信任感

自新疆2011年颁布并实施《新疆中长期人才发展规划纲要》《新疆中长期医药卫生人才规划》和《自治区医药卫生人才推动工程实施方案》以来，基层的医疗卫生人才队伍人数不断扩大、医疗服务水平也逐步提高。家庭医生实质是全科医生，现阶段实施的全科医师的转岗培训，解决了部分全科医生的需求，全科医师数量远远达不到要求，社区卫生服务机构现有家庭医生大部分是由原来社区卫生服务中心的医务人员转变而来，虽然很多人经过基层医疗机构的工作历练有着较为丰富的经验，但面对家庭医生签约服务这一新型医疗服务模式，他们在医疗能力及认知观念方面仍存在较多不足[13]。一方面，家庭医生需要与居民进行签约这无疑要求家庭医生要具有更为全面和扎实的医疗技能，而现有很多家庭医生在此方面缺乏专门训练，在能力上尚显不足；另一方面，家庭医生与社区医生在与居民关系上存在不同，家庭医生不止负责治疗即可，还要对居民履行长期的服务义务，这必然要求家庭医生转变观念，与居民建立良好的关系，而这些需要建立在家庭医生具有良好的沟通交流能力及较强的服务意识[14]，要开展和推广家庭医生签约服务，必须要加快全科医生队伍建设步伐，建立全科医生为主体、各类专业人员参与的结构合理、具有良好专业素质的团队，提升家庭医生团队人员的专业技能及专业素养。此外，在签约过程中要规范透明；签约内容简洁易懂，签约模式公开化，对于辖区内的居民保证其隐私，对其他个性化服务中收费的项目要明确告知，消除居民顾虑，增强居民信任感[15-16]。