李 岩，王曼维，李 笠，姚红燕，徐 莉，刘秀茹

(1.北京积水潭医院，北京 100035；2.北京航天总医院，北京 100076；3.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730；4.丰台中西医结合医院，北京 100072)

2009年，中共中央、国务院文件提出“促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，初步研究和探索注册医师多点执业”[1]。2012年2月，国务院医改办在全国遴选了条件较为成熟的10个城市(北京市西城区、上海市长宁区、哈尔滨、青岛、芜湖、武汉、成都、贵阳、焦作和宝鸡)进行医师多点执业试点工作。随后，医师多点执业试点逐步在全国推开。国内学者对医师多点执业问题的研究，有的通过政府视角，有的通过公立医院或者患方等视角，探讨其法律问题或制度问题[1-5]。诸多研究多停留在理论层面，实证研究较少。本研究选取上述最早开展医师多点执业的10个城市和近年来试点情况良好的典型省市，采用文献分析、问卷调查和定性访谈相结合的研究方法，实证分析我国医师多点执业的现状、进展和阻力，并结合医药卫生体制改革大背景提出政策建议，为助推医师多点执业提供参考。

1 医师多点执业的政策制定情况

1.1 国家层面政策制定情况

2009年3月，中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，首次提出研究探索注册医师多点执业，标志着我国正式启动医师多点执业制度[2]。2009年9月，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》[3]，开始在北京市、云南省、四川省、海南省、广东省开展医师多点执业试点。2011年7月，原卫生部下发《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》[2]，将医师多点执业试点范围扩大至全国所有省份。2014年11月，国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会下发《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》[3]，为医师多点执业给出了具体化、操作性强的指导意见。

1.2 各地政策制定情况

2009年4月，昆明市卫生局出台了《昆明市医师多点执业管理实施办法(试行)》[4]，启动医师多点执业试点工作，是国内最早出台地方医师多点执业政策的城市。2009年12月，广东省出台了《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》[3]，开始在全省推进医师多点执业的试点工作。之后，四川省、北京市等地也纷纷出台了地方性医师多点执业政策。截至2016年底，国内绝大部分地区都出台了医师多点执业的地方政策。在各地方医师多点执业政策中明确要求医师多点执业应当征得第一执业单位的书面同意，而这项规定限制了医师多点执业制度的实施。2014年8月，新版《北京市医师多点执业管理办法》开始实施[5]，规定了医师申请多点执业不再需要本单位出具同意书，放宽了对医师多点执业的限制。随后，广东、云南、天津、上海等地纷纷效仿，这表明地方性的医师多点执业政策正在逐步“升温”，多点执业条件逐步放宽。我国典型地区医师多点执业政策见表1。

表1 我国典型地区医师多点执业政策要点

2 我国医师多点执业试点进展

2.1 多点执业由“审批制”转向“备案制”

在医师多点执业试点初期，我国所有省市都采用了“审批制”，即医师要向第一执业单位提出申请，得到批准后才能多点执业。这一制度保障了试点初期多点执业的有序开展，但随着试点的推进，一些有多点执业意向的医师由于害怕第一执业单位的不满和阻拦而不敢申请，使“审批制”逐渐成为阻碍多点执业进一步发展的重要绊脚石[3]。首先突破这一障碍的是上海市，上海市改“审批制”为“备案制”，医师向原工作医院备案后即可自由开展多点执业，有力促进了医师多点执业的发展，并得到了国家相关部门的认可。

2.2 多点执业职称从“高级”降为“中级及以上”

试点初期，我国绝大部分省市规定具有高级职称(包括副高及正高职称)的医师才可申请多点执业。这一政策的初衷是保障多点执业的医疗质量较高，以避免不必要的医疗纠纷，且多点执业医师数量较少方便管理。由于具有高级职称的医师一般在第一执业单位担任重要职务或岗位，没有更多时间投入到多点执业中，所以这一政策也导致了多点执业医师数(2015年为4.4万人)占同期全国注册医师数(200万人)的比例极低[6]。随着多点执业职称要求从“高级”降为“中级及以上”，多点执业医师的申请(本案)数量也出现了较快增长。

2.3 执业地点由“定点制”扩大为“区域制”

在试点初期，虽然突破了一个医师只能在一个注册点执业的桎梏，但一般规定只能在一定区域内不超过3个医疗机构定点执业。这一规定从本质上来讲只是从旧有政策的1个执业点拓展到3个，还没有完全跳出原有医师管理制度，限制了医师多点执业的发展。深圳市在2015年率先在全国由“定点制”改革为“区域制”，即医师提出申请后，即可在深圳市整个区域内的所有医疗机构执业，使医师多点执业数量从3个扩展到理论上的无限个，极大地激发了医师多点执业的热情。天津市、湖南省、山东省、江苏省等地也借鉴深圳的做法，变“定点制”为“区域制”，促进了医师多点执业的发展。

3 医师多点执业试点中存在的问题

3.1 医师多点执业的国家立法滞后

我国在医师多点执业方面还没有专门的法律法规，现在医师多点执业主要通过各地的临时性政策进行保障。从本质上讲，这些临时性许可政策是与《中华人民共和国执业医师法》相抵触的[7]，导致多点执业的医师与执业单位、第一执业医疗机构和第二执业医疗机构之间的权利、责任划分不够清晰。虽然医师与执业单位特别是第二执业单位一般都签订了工作协议和权责划分协议，但当出现严重纠纷时这些协议不足以对相关权责进行处置，当诉诸于法律时由于缺乏相关的立法，使得纠纷的审判无法可依，各地判决的法律依据和判决结果也差异非常大，不能保障医师多点执业的有序推进和开展。另外，由于缺乏医师多点执业的专门立法，医师、执业单位由于考虑规避不必要的潜在风险，也会倾向于消极应对前景很好的医师多点执业政策。因此，要加快医师多点执业相关法律的立法进程，使医师多点执业有法可依，使医师和执业单位放下思想包袱努力推进医师多点执业工作。

3.2 医疗责任风险分担制度不健全

在美国，实行强制性医疗机构和医师医疗责任保险，购买医疗责任保险后，方允许医疗机构营业和医师执业。在我国香港特别行政区，特区政府鼓励医疗机构和医师购买责任保险，当医师要到私立医疗机构执业时，医师必须购买医疗责任保险，否则就是违法执业。而在我国内地，虽然2014年国家卫计委下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》[7]，在公立医院逐步推进医疗责任保险制度，同时鼓励私立医院购买医疗责任保险。但总体而言，目前我国的医疗责任保险尚处于发展初期，保险机构设计医疗责任保险的热情不高，险种还不健全，医疗机构和医师购买医疗责任保险的意识还不强。随着医疗纠纷的增多和医患矛盾的恶化，医疗责任风险成为医师多点执业时主要担忧的问题[8]。当出现较大医患矛盾和医疗纠纷时，医师将面临较大的赔偿责任和一些不确定风险。如果这一问题不得到妥善解决，就无法保证医师放心地开展多点执业和多点施诊工作，继续观望成为大多数医师的选择。

3.3 传统人事管理制度给多点执业造成了障碍

我国数量庞大的公立医院是典型的事业单位，采用传统的人事管理制度。公立医院负责管理医师的人员编制、个人档案、继续教育、社保缴纳、福利待遇及社会兼职等事项[9]，医师获得比较有保障的“公家人”身份的同时，其执业行为也被牢牢地控制在医院手中。首先，出于保持自身竞争力和医院经济利益的考虑，公立医院普遍不鼓励本院资深的医师到外院执业；其次，在公立医院人事管理制度的压力下，医师害怕自身的职称、职务、晋升、科研、团队等受到影响而不敢大张旗鼓地参与到多点执业中[10]。虽然一些省份，如浙江省推行“双下沉、两提升”政策，增加民营医院的数量、规模，提高多点执业的吸引力。但如果仅靠外在的政策引导，而没有打破旧有的公立医院人事管理窠臼，多点执业政策会由于缺乏医院和医师的内在动力而逐渐被医疗行业所抛弃。

3.4 多点执业可能会加重基层医疗机构的人才流失

对基层医疗机构来说，本就普遍存在人力不足、流失严重的问题，多点执业政策有可能使这一问题雪上加霜。以全科医师为例，2016年全国城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别有全科医师2.5万人、5.3万人，与全国全科医师总量规划目标(28万人～41万人)差距非常大[11]，我国基层医疗机构人力不足的现状可见一斑。基层机构卫生人力不足的同时流失也较严重，有调查显示，上海市2015-2016年社区医生的流失人数大于增加人数[12]。80.0%的基层医疗机构负责人对试点中“保护性”纵向流动政策持保留态度，也不积极支持本机构的医师参与多点执业，都表示医师多点执业政策一定程度上方便了基层医疗机构资深医师的向上流动，担心该政策会加剧基层医疗机构的人才流失[12]。

3.5 医生面临来自机构和自身的双重阻力

医师在参与多点执业时面临着第一执业单位支持程度不够高和自身工作时间不允许的双重压力。首先，第一执业单位对多点执业的态度是影响医师参与多点执业的最主要因素[13]。有71.23%的医师愿意参与多点执业，但只有19.91%的医师认为第一执业单位积极支持多点执业[12]。与西方国家不同，我国的医师绝大部分都带有深厚的“单位人”烙印，第一执业单位由于害怕多点执业会影响本单位的经营、多点执业加重管理难度、多点执业会给本单位带来连带风险等原因，本能地抵触医师多点执业[14]。其次，医师在第一执业单位工作量基本已饱和，91.21%的医师表示“没有时间”是他们不想参与医师多点执业的主要原因[15]。

4 对策与建议

4.1 修订医师多点执业的法律法规

法律法规是保障医师多点执业的基础条件，要以医师多点执业为出发点修订相关的法律法规[15]。第一，要修订完善《医师执业注册暂行办法》和《中华人民共和国执业医师法》[15]，完全废除医师执业的“定点制”，建立医师执业“区域制”，破除医师多点执业注册执业地点的限制。第二，在新修订的法律法规中明确医师多点执业的准入条件、申请(备案)程序、退出条件与程序，做到医师多点执业有法可依。第三，明确执业机构和医师之间的权利和义务分摊机制，如薪资报酬、医疗责任保险、医疗责任划分、医师执业安排、执业期限等。第三，卫生健康行政管理部门要制定相关医师多点执业保障政策，为医师的职称评定、评奖评优、人事管理、绩效核算、社保缴纳提供保障。第四，制定法律法规鼓励医疗机构、保险机构、医师购买医疗责任保险。

4.2 完善医师责任保险以化解多点执业医疗风险

医师责任保险要依靠政府的引导、医疗机构的积极响应和商业保险机构的积极推进。首先，可借鉴美国和中国香港特别行政区的经验，加强政府的积极引导，如重庆市已经在2015年下发的《重庆市医师多点执业管理办法》中规定，医师购买的医疗责任保险是用于任何执业地点[15]。其次，要鼓励医疗机构特别是第一执业机构购买医师责任保险，并逐步纳入社会保险范畴，与职工医疗保险、养老保险一样由医疗机构分摊部分资金购买。最后，要通过政府间的协调，由保监会等机构牵头推进医师责任保险的险种设计和保险产品推广，使医师能够方便廉价地购买到医师责任保险。

4.3 改革医院人事管理制度

现阶段的公立医院人事管理办法是限制医师多点执业发展的主要障碍[16]。要加快公立医院“编制备案制”的进程，淡化医师编制的概念，使医师由“单位人”转变为“社会人”。其次，要淡化第一执业单位在医师绩效工资核算、评优评奖及职称评定等方面的话语权，逐步取消第一执业单位的审批，可由医师直接报卫生健康行政管理部门评比，并将医师多点执业的所有业绩和成果都作为职称评定的依据及对医师职称评定的审批权[17]。

4.4 构建有竞争力的薪酬制度以防止基层人才流失

医师多点执业一定程度上加剧了基层医疗机构的人才流失。有研究表明，基层医疗机构医师工作满意度中最不满意的就是薪酬待遇[18]。不合理的、没有竞争力的薪酬制度是医师离开基层医疗机构的主要原因之一。政府应进一步加强基层医疗机构的财政资金投入力度，加大基础设施建设和设备采买，为基层医师提供适宜的执业环境，并在职称评定等方面给予在基层医疗机构执业的医师一定的倾斜和照顾，以稳定基层医疗机构的人才队伍。其次，基层医疗机构要构建有竞争力的薪酬制度，以吸引和留住人才。

4.5 打造医患利益共同体

多点执业首先要考虑建立平衡医患双方责权利共同体。医务人员属于高风险、高强度、高技术含量的职业，在原执业单位已经存在超负荷运转问题，为防止由此产生的职业倦怠，多点执业要充分考虑可能给患者利益带来的损害，明确和细化医疗机构之间和医患双方权利义务。比如，多点执业医师与第一执业地点和拟多点执业的医疗机构分别签订聘用(劳动)合同和劳务协议，明确各自的权利和义务，对所从业医院的患者负责；医师在其他执业地点执业过程中发生医疗纠纷或责任事故时，医师和涉事执业地点需要按照“谁聘用、谁执业、谁担责”的原则，依法承担相应责任。