高稳 罗心平 朱颖华 李剑

心房颤动(AF)是起搏器植入后常见的心律失常，植入起搏器后AF累计发生率可达40%～50%[1]。除临床确诊的AF外，越来越多的研究开始关注起搏器记录短阵、无症状性的心房事件的功能。根据ASSERT研究的定义，高频心房事件(AHRE)是指通过心血管植入式电子器械记录到的心房频率>175～180 次/分(不同起搏器厂家设置有所不同)，持续时间>5～6 min的心房活动事件[2]。有过AHRE的患者中发生卒中及转变为临床AF的比例显著增高[3-4]。起搏器记录AHRE具有存储容量大，可长期记录；每次随访时可调取腔内图等优势[5]。最新核磁共振(MRI)兼容技术使起搏器植入患者进行MRI检查成为可能，从而可以用更加精确、无创的手段来评价AF的最大风险——卒中。笔者通过回顾本中心植入MRI兼容起搏器的患者植入术后2年的程控随访，对起搏器记忆功能对AF治疗的指导作用进行分析，对患者进行MRI检查的安全性进行评价，并对美敦力起搏器A3DR01的一些特殊功能进行了初探。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年6月至2017年3月于本院植入MRI兼容起搏器Medtronic A3DR01的患者34例。起搏指征为符合起搏器植入I～IIa适应证的患者，包括病窦综合征(SSS)及房室传导阻滞(AVB)。入选标准：植入美敦力A3DR01起搏器2周后的患者。排除标准：①持续性AF患者；②不愿提供资料或信息不全、不能配合随访者。

1.2研究方法 研究初始收集纳入患者的基线临床资料，包括姓名、性别、年龄、起搏器植入日期、植入原因、导线位置、起搏方式、心室起搏百分比(VP%)、合并症等。随访时间为2年，所有患者植入起搏器后第6、12、24个月分别行起搏器程控。

1.3观察指标 ①AHRE的相关指标：AT(房性心动过速)/AF负荷:根据近6个月的记录进行计算。使用起搏器记录AF负荷功能来确定患者的AF负荷，算法为累计AT/AF时间占总监测时间的比例(%)。②AF的诊断标准：根据2016ESC AF管理指南[6]，定义为心电图、监护仪或其他心电设备确诊的AF。持续性AF定义为心房除极化紊乱，24 h动态心电图(Holter)或起搏器心电记录心房率超过350次/分，超过7天；需要行药物或电复律的AF。③进行MRI前后检测起搏器的各项参数：感知振幅、起搏阈值和阻抗。

1.4MRI检查过程 患者需要行MRI检查前首先行扫描前检查，由心内科医师和起搏器工程师确认患者起搏器植入超过6周、体内无废弃导线或其他金属植入物，排除其他MRI检查禁忌，起搏器工作正常后，将起搏器调整为Sure Scan模式。行MRI检查中检测患者生命体征。MRI检查后关闭Sure Scan模式，恢复检查前设置，再次行起搏器参数评估。

1.5心力衰竭(简称心衰)的监测预警观察 A3DR01起搏器的Cardiac Compass报告中包含心衰预警指标，即利用OptiVol技术，通过连续测定胸内阻抗的变化对心衰病情变化进行监测及预警。在随访过程中可根据OptiVol液体指数值调整利尿剂剂量。

1.6检出AHRE的处理 对术后6个月检出AHRE的患者给予抗心律失常治疗，在决定是否给予抗心律失常或抗凝药物时仍需要对事件腔内图进行确认或进行心电图检测以进一步明确。对用药3个月后控制欠佳(AF负荷仍高于10%或仍有心悸症状)的患者打开抗心动过速起搏(Reactive ATP，R-ATP)功能，持续监测AT，并根据AT的频率和规律性作出反应，根据落入不同频率区间的AT/AF，每个区间有3次Rx。

1.7统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布者采用 Studentt检验或单因素方差分析; 不符合正态分布者采用Wilcoxon-Mann-Whitney非参数检验。采用双侧检验，以P<0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1一般资料 完成随访的患者共34例，其中SSS患者15例，AVB患者19例。植入起搏器时年龄(70.3±9.7)岁，男性21例，女性13例。合并高血压14例，糖尿病9例，冠心病5例，快速性心律失常8例，缺血性脑卒中4例，癫痫1例，腰椎疾病1例。

2.2AF发生率及AHRE的检出率 ①术后6个月随访，存在AT/AF事件的患者有15例，占总随访患者的比例为45%。阅读所有记录有AT/AF事件的患者的Cardiac Compass报告，发生大于6 h的AT/AF事件的患者有8例，未发现有大于48 h的患者。起搏器对AT/AF事件的识别主要基于心房频率(图1)。完成1年随访后，有AT/AF事件的患者17例，占总随访患者的比例为50%，采用心电图确诊AF患者5例，未发现持续性AF患者。术后2年随访，未发现持续性AF患者。②按是否发生AHRE，对患者进行分组，有AHRE组与无AHRE组起搏比例(VP%)未见显著性差异(58%vs 53%，P=0.633)。采用Spearman相关性分析，对患者AF负荷与起搏比例进行诊断，两变量未检出明显相关性(R=0.14，P=0.377)。③对术后6个月检出AHRE的15例患者进行药物治疗3个月，所用抗心律失常药物包括索他洛尔4例，胺碘酮3例，普罗帕酮4例，倍他乐克7例，患者AF负荷中位数下降至5%，相当于1.2 h/d，用药前后具有统计学差异(P=0.033)，见表1；对用药3个月后控制欠佳(AF负荷仍高于10%或仍有心悸症状)的6例患者打开抗心动过速起搏(Reactive ATP，R-ATP)功能，患者AF负荷可进一步下降(P=0.041)，见表1。从部分患者事件的总结图可以看出，打开R-ATP功能后，AT/AF总负荷下降，平均每天AT/AF发作时间也下降(图2A)。从Cardiac Compass报告中可看出，持续时间较长的事件(大于6 h的事件)发生率显著下降(图2B)。对部分事件的腔内图进行分析，发现对R-ATP有效的患者，其图形往往相对规则(图3A)，而对不规则的真正的AF事件，则R-ATP成功率较低(图3B)。

A3DR01起搏器默认设置频率大于171次/分(间期小于350 ms)的心房活动事件标记为AT/AF事件，可通过程控AT/AF的参数设置进行修改图1 诊断AT/AF事件的腔内图示例

表1 患者治疗前后的AF负荷比较/%(中位数，25%～75%)

A：患者的AT/AF总负荷较前次随访显著下降，平均每日发作时间减少；B：患者Cardiac Compass报告显示：持续时间较长的事件(大于6 h的事件)发生率显著下降图2 部分患者AT/AF负荷的总结图

A：R-ATP成功干预AT/AF事件，干预前事件相对规则且事件间期>200 ms；B：R-ATP干预失败事件，腔内图提示为AF，事件较不规则且规律性差图3 R-ATP干预散点图及腔内图示例

2.3A3DR01起搏器对AF患者行MRI检查的安全性评价 34例患者中，有潜在MRI需求者16例，原因包括合并脑血管疾病、腰椎疾病等；随访1年中，共有6例进行了MRI检查，检查部位分别为头颅(3例)、腰椎(1例)、颈椎(1例)、膝关节(1例)(表2)。

表2 患者接受磁共振扫描情况

在MRI扫描过程中，无患者发生胸痛、心悸等不适或其他不能耐受的情况，体表心电图未记录到显著ST-T段改变。扫描前后，起搏器各项参数包括感知、起搏阈值和阻抗变化无统计学意义，扫描中电磁辐射比吸收率(SAR值)均< 2 W/kg。随访期间电池电量变化在正常衰减范围内。

2.4A3DR01对AF患者心功能的提示价值 随访中通过监测经胸阻抗，提前对1例心衰患者进行干预，避免了患者心功能进一步恶化(图4)。此外，随访过程中还发现该阻抗可能与AT/AF负荷有一定相关性，尚需进一步验证。

图4 起搏器监测的患者经胸阻抗变化

3 讨论

AF是缺血性卒中的独立危险因素[7-10]，全球每年约有1 500万新发卒中患者，其中至少15%的人曾诊断为临床AF[11]。而AF患者发生卒中或短暂脑缺血发作(TIA)的危险是非AF患者的5倍[12]。在所有AF患者中约有1/3的患者无明显症状，但存在隐源性卒中的临床风险。对这些无症状AF高危患者进行筛查、量化AF负荷、防止向永久性AF进展、预防血栓栓塞等诊疗策略有待进一步完善。现有具有全自动模式转换功能的起搏器可以对AF负荷进行精确计算，协助评估未来发生卒中的风险[13]。本研究利用A3DR01对34例患者AF负荷进行了记录，发现有44%的患者存在高频心房事件，与文献报道结果类似。

对AT/AF事件的正确感知和计算是进行干预和管理的基础。A3DR01采用埋藏式心脏转复除颤器(ICD)平台，通过感知保障功能，自动测量P/R波振幅并调整感知灵敏度，配合PR Logic功能，对AT/AF事件实现精确的感知。相比固定的感知灵敏度的调整，逐跳的感知衰减，可以程控更低的感知灵敏度，更好的感知心房/心室的心律失常信号，并减少远场感知和过感知。采用可程控的心室后心房空白期(PVAB)的算法对落入到PVAB的心房信号进行记录，对AT/AF进行双区检测，两区识别独立程控，根据AA间期发放不同治疗。此外，起搏器有长达14个月的Cardiac Compass 趋势图，并具有16.5 min的双通道存储腔内电图，可协助医生准确判断事件发生前后的心电信号，并对事件性质进行确认。在本研究中，笔者通过腔内图发现AF事件，证实了A3DR01起搏器对AHRE判断的准确性。

研究表明在既往发生AF的患者中，有约72%的患者先发生心率或节律的改变，约48%的患者可先出现阵发性房性早搏[14-15]；即使AF开始时为快速、不规则的，仍有机会发生节律转换。而这些规整节律的房性心动过速可以被抗心动过速起搏(ATP)治疗中止。Reactive ATP与标准化ATP(Standard ATP)相比，其监测时间更长，即使在30个ATP脉冲后仍有复律的可能。2014年发表的MINERVA研究，证实R-ATP算法可降低AF的发生率[8]。本研究中对药物控制欠佳的患者打开R-ATP功能，发现该功能打开后可在药物治疗的基础上进一步降低AF负荷，此外，持续时间较长的事件(大于6 h的事件)发生率显著下降。根据TRENDS研究，具有AT/AF事件的患者发生栓塞的风险与AT/AF事件的持续时间相关， AT/AF负荷超过5.5 h的患者发生栓塞事件的风险是没有AT/AF负荷事件的患者的2倍[7]。理论上这些患者发生栓塞事件的风险将大为降低，但由于我们随访2年过程中并未有患者发生栓塞事件，目前暂不能做出统计学分析。其他特殊起搏程序还包括心室起搏管理技术、最小化心室起搏策略等，可以通过减少不必要的右心室起搏来降低AF的风险。值得注意的是，仍有部分患者对R-ATP无反应，这提示在实际的临床应用中，仍需个体化选择合适的起搏调控方式。

AF患者最大的危害在于卒中的发生，而MRI是卒中诊断的重要手段。MRI也是骨骼、软组织疾病诊断不可替代的检查方式。本研究通过对植入A3DR01起搏器的6例患者的观察，证实在规范的操作流程下，MRI兼容起搏器进行1.5 T MRI检查的安全性。这些功能使该起搏器可以较为全面的为患者提供从诊断到治疗的管理方案。

我们在随访过程中，也初步探索了OptiVol技术对心衰的指导作用。该技术在于通过连续测定胸内阻抗的变化来反映患者肺血与心功能的改变，进而对心衰病情变化进行监测及预警。MIDHeFT试验证实[16]，OptiVol技术可于临床症状发生前(15.3±10.6)天监测到胸内阻抗的下降，因而可以在患者症状出现前予以药物预防，从而避免心衰恶化。

笔者通过对本中心植入A3DR01的患者随访，对A3DR01对AF的管理功能进行了初探。但本研究病例数较少，且为单中心研究，对起搏器功能的探索也较为浅显，未来期待有更大规模的临床研究全面评估该类型起搏器对AF负荷、治疗和对并发症的检出和干预能力。