黄俊 李宜富 李腾 梁建 阮焕钧 宾武刚

室性早搏(PVC)是指HIS束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床中最为常见的非持续性心律失常[1]，见于正常人和各种器质性心脏病患者。起源于右室流出道的PVC最为常见，射频消融治疗成功率高，但仍有不同比例的复发情况[2-4]。为提高手术成功率，减少术后复发率，笔者总结了近年来应用Array球囊三维标测系统引导下右室流出道PVC射频消融术的情况，并对术后复发患者的二次消融靶点图特点进行分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 自2015年12月至2017年12月共68例右室流出道(RVOT) PVC患者进行Array三维标测系统引导下射频消融治疗。其中男性38例，女性30例，年龄(45±13)岁，所有患者术前详细询问病史，进行心电图、心脏超声，胸部 X 线片等检查， 排除药物、电解质等因素。 所有患者术前24 h PVC均 >10 000次,平均 ( 21 500±6 500 )次。术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上，与患者及其家属交代病情，家属同意接受心内电生理检查及射频消融术， 并签署手术同意书。

1.2电生理检查及射频消融 患者取平卧位，常规皮肤消毒，局麻下行股静脉穿刺，沿 10 F 静脉鞘置入右心导管至肺动脉，送加硬导丝至肺动脉远端，然后沿导丝送入 Ensite Array 球囊电极至RVOT。电极球囊到位后，张开球囊，另送消融导管至RVOT，在 Ensite Array 三维标测系统辅助下行右室三维重建，建模成功后并经修正，然后记录 1 次PVC，投射到模型上显示等电位图，反复2～3 次，心室激动时根据虚拟单极电位的等电位图，使用自动聚焦(Autofocus)功能确定PVC起源点和突破口，并辅助通过激动标测与起搏标测确定靶点位置(图1)。Safire消融导管(圣犹达公司)分别送达起源点和突破口，且靶点提前≥20 ms以上，起搏标测满足起搏下QRS波图形与早搏时QRS波11导联以上完全一致。温度设定 43℃，30～35 W，消融 10 s内PVC消失即继续巩固消融 120～180 s，消融终点为PVC消失，术后静脉滴注异丙肾上腺素， 如再次诱发PVC，则用上述方法再次消融，如10 min 后仍未能诱发，手术结束。术后3～6个月复查同种类型24 h PVC>10 000次为复发，复发的患者行二次消融。第二次消融采用CARTO或ENSITE三维建模，结合激动标测与起搏标测，确定消融靶点，此处心内电图较体表心电图 QRS 波提前 ≥ 20 ms 且局部单极电图呈 QS 型，起搏图形与临床PVC心电图相似度大于95%时，定为消融靶点，消融终点同上。

Array球囊迅速标测出PVC起源点(图A)，送入消融导管至起源点起搏标测(图B)，消融导管于起源点处标测到提前体表心电图QRS约33 ms的靶点(图C)图1 Array球囊指导下RVOT PVC消融的靶点图

1.3术后处理和随访 术后连续心电监护24 h，口服阿司匹林100 mg/d 1 个月。全部患者出院后门诊随访，通过患者症状、体表心电图、动态心电图判断是否复发。消融术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查动态心电图，同种类型PVC 24 h>10 000次为复发，复发的患者行二次消融手术。

2 结果

2.1首次消融及随访资料 68例患者随访(549±234)天，消融术后有10例患者复发，并回院进行了第二次消融。10例患者中，首次消融有6例消融靶点位于前间隔，2例后间隔，2例后游离壁；双极靶点电图提前体表QRS波(30.3±2.0)ms，双极靶点记录到反转电位0例；患者均于右室流出道内消融成功。

2.2二次消融及随访资料 二次消融靶点分析： 10例(100%)患者消融靶点于肺动脉瓣上(其中4例位于肺动脉左窦、2例位于肺动脉前窦、4例位于肺动脉右窦)。双极靶点电图提前体表QRS波(32.0±2.0) ms；双极靶点记录到反转电位8例(80%)(图2)，以上患者术后随访(225±98)天，复查动态心电图24 h PVC均<100次。

使用倒U法于RVOT肺动脉左窦区域标测到最早激动，靶点区域有电位反转(图A)，造影提示导管头端位于肺动脉左窦区域(图B为RAO45°，C为LAO45°)图2 复发患者二次手术靶点特征

3 讨论

PVC是临床上最常见的心律失常之一，而起源于RVOT的PVC是最常见的一种特发性室性心律失常，对于药物治疗无效的特发性流出道PVC患者，导管消融可明显改善患者的症状及生活质量。在三维标测应用的时代，RVOT PVC射频消融成率高，并发症少，是目前比较理想的治疗方法。

Ensite Array三维标测系统是一种非接触球囊标测系统，该系统可以在早搏时计算并模拟出心腔多个位点的腔内等电势图，同时记录3 300个心内虚拟单极电位，直观显示早搏的起源点及激动传导方向。标测时仅需要一个心动周期即可完成分析，对不能持续发作或发作时伴有血流动力学不稳定的特殊病例有独到的优势，有利于快速锁定靶点，提高手术效率。国内有较多中心应用Array球囊标测系统指导RVOT PVC消融，较传统X线指导下常规标测消融能明显减少手术时间、提高成功率。消融成功率可高达93.9%～100%，复发率3.0%～20.4%[3-6]。本研究首次消融均采用Array球囊标测指导消融，成功率96.3%与文献报道相似，但也有14.7%的复发率。

心脏与血管连接处为心律失常的好发部位，大部分的室性心律失常起源于RVOT或主动脉根部。传统的观点认为特发性RVOT PVC多位于肺动脉瓣下区域，但有研究表明17%的室性心律失常患者肺动脉瓣上可见心肌束延伸[6]，且近年来研究发现部分RVOT PVC是肺动脉瓣上起源的室性心律失常，Liao等[7]通过回顾性分析244例RVOT起源的PVC患者，发现瓣上起源的占所有RVOT患者的9.8%，提出了使用倒U法标测与消融肺动脉瓣上起源PVC，该方法消融成功率达100%。Zhang等[8]前瞻性的入选90例RVOT室性心律失常患者，分别于肺动脉窦和肺动脉瓣下进行标测，所有患者首先于肺动脉窦内消融。研究结果提示81例(90%)的患者消融成功，无需再到肺动脉瓣下消融，瓣上/瓣下标测靶点提前度、起搏标测匹配指数、靶点反转电位均有统计学差异。提出了RVOT室性心律失常治疗新理念和新途径：肺动脉窦标测消融。本研究发现，使用Array球囊标测消融RVOT PVC成功率96.3%，复发率14.7%，复发的患者在二次手术中有10例(100%)患者消融靶点于肺动脉瓣上，并且8例靶点出现反转电位，这提示肺动脉瓣上PVC的发生率可能被低估。我们认为，复发并行二次消融手术的患者其早搏起源于肺动脉瓣上，首次消融使用Array球囊标测时，早搏出口定位准确，但起源点太高(可能位于肺动脉瓣上)，远离球囊中心(大于40 mm以上)时，标测会有一定的局限性[9-10]。本研究二次消融均采用倒U的操作方式，倒U至肺动脉瓣上标测或流出道邻近结构系统标测有可能增加标测消融的成功率，减少复发率。瓣上起源的PVC靶点形态特别是靶点反转电位对预测消融成功很有意义。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性分析，入选病例局限于Array球囊标测系统术后复发患者。其次样本量较小，以描述性研究为主，需要更大样本量研究证实。