刘轶

【摘要】 目的 探索肺復张联合早期俯卧位通气治疗重度急性呼吸窘迫综合征的效果。方法 60例

重度急性呼吸窘迫综合征患者， 实施奇偶数法分组模式分为对照组与观察组， 各30例。对照组患者进行早期俯卧位通气治疗， 观察组患者进行肺复张联合早期俯卧位通气治疗。对比两组治疗后呼吸指标[氧合指数（PaO2/FiO2）、压力控制气压（PC）、呼气末正压（PEEP）、静态肺顺应性（Cst）]、血流动力学指标[心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）]以及预后情况（气管切开、病死、压疮、气胸）。结果 观察组治疗后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst水平分别为（152.62±13.62）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（10.39±1.65）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、（8.43±0.62）cm H2O、（85.39±3.62）ml/cm H2O， 均优于对照组的（105.39±10.53）mm Hg、（13.68±2.39）cm H2O、（10.56±0.75）cm H2O、（75.21±4.39）ml/cm H2O， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后CI、CVP、MAP、HR水平分别为（3.65±0.42）L/（min·m2）、（4.56±1.29）cm H2O、（73.65±2.39）mm Hg、（86.65±3.62）次/min， 均优于对照组的（2.39±0.39）L/（min·m2）、（5.68±1.54）cm H2O、（77.89±5.54）mm Hg、（81.39±4.11）次/min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组气管切开率、病死率、压疮及气胸发生率分别为0、0、3.33%、3.33%， 均低于对照组的13.33%、13.33%、23.33%、20.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对重度急性呼吸窘迫综合征患者实施肺复张联合早期俯卧位通气治疗效果显著。

【关键词】 肺复张;俯卧位通气;重度急性呼吸窘迫综合征;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.005

Effect of pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation on severe acute respiratory distress syndrome   LIU Yi. Department of Critical Care Medicine， Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou 213000， China

【Abstract】 Objective   To investigate the effect of pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation on severe acute respiratory distress syndrome. Methods   A total of 60 patients with severe acute respiratory distress syndrome were divided into control group and observation group by parity grouping method， with 30 cases in each group. The control group was treated with early prone position ventilation， and the observation group was treated with pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation. Comparison was made on respiratory indicators [oxygenation index （PaO2/FiO2）， pressure control （PC）， positive end-expiratory pressure （PEEP）， static compliance （Cst）]， hemodynamic parameters [cardiac index （CI）， central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR）] and prognosis （tracheotomy， death， pressure sore， pneumothorax） between the two groups. Results   After treatment， the levels of PaO2/FiO2， PC， PEEP and Cst were （152.62±13.62）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， （10.39±1.65） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， （8.43±0.62）cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa） and （85.39±3.62） ml/cm H2O respectively in the observation group， which was better than （105.39±10.53） mm Hg， （13.68±2.39） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， （10.56±0.75） cm H2O and （75.21±4.39） ml/cm H2O in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CI， CVP， MAP and HR were （3.65±0.42） L/（min·m2）， （4.56±1.29） cm H2O， （73.65±2.39） mm Hg and （86.65±3.62） times/min respectively in the observation group， which was better than （2.39±0.39） L/（min·m2）， （5.68±1.54） cm H2O， （77.89±5.54） mm Hg and （81.39±4.11） times/min in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The tracheotomy rate， death rate， incidence of pressure sore and pneumothorax were 0， 0， 3.33% and 3.33% in the observation group， which was lower than 13.33%， 13.33%， 23.33% and 20.00% in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Pulmonary re-extension combined with early prone position ventilation shows significant effect on patients with severe acute respiratory distress syndrome.

【Key words】 Pulmonary re-extension; Prone position ventilation; Severe acute respiratory distress syndrome; Effect

急性呼吸窘迫综合征可因非心源性疾病（创伤、休克、严重感染）促使肺泡上皮细胞损伤和肺毛细血管内皮细胞损伤， 导致弥漫性肺间质及肺泡水肿， 导致呼吸衰竭、急性低氧性呼吸功能不全发生， 若干预不及时， 可累及多种脏器受损， 直接危及患者生命安全 [1]。为了保持呼吸通畅， 早期常实施机械通气治疗， 能够有效降低病死率， 但不稳定的肺泡反复闭合、开放， 可引起肺泡过度膨胀， 进而加重肺损伤， 因此还需配合俯卧位通气， 其能够有效减轻肺损伤， 改善氧合， 利于复张肺泡， 减小胸腔压力梯度， 联合肺复张治疗， 可减少肺泡萎缩性肺损伤， 促使更多萎陷肺泡张开， 在短时间内增加气道压力来增加肺容积， 从而改善预后， 利于改善呼吸不畅症状[2]。而本文旨在探索不同治疗方式在重度急性呼吸窘迫综合征患者中的价值性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年2月～2018年2月本院收治的60例重度急性呼吸窘迫综合征患者， 纳入标准：①患者在通气治疗12 h后， PEEP≥5 cm H2O， 吸入气中的氧浓度分数（FiO2）≥0.6， PaO2/FiO2<100 mm Hg;②患者气管插管通气连续治疗<36 h;③患者经器械通气治疗后， 仍未改善氧合指标。排除标准：①排除MAP<65 mm Hg、脊柱/骨盆不稳定、大咯血、颅内高压等俯卧位禁忌证患者;②排除存在严重血流动力学不稳定患者;③排除近期接受过腹部手术患者;④排除活动性急性出血、严重气胸患者。实施奇偶数法分组模式将患者分为对照组与观察组， 各30例。观察组男17例， 女13例;平均年龄（72.84±10.22）岁;平均急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）評分（22.74±2.36）分;基础疾病：肝脏疾病2例， 心血管疾病15例， 肾脏疾病2例， 肺部疾病11例。对照组男16例， 女14例;平均年龄（72.56±10.37）岁;平均APACHEⅡ评分（22.95±2.44）分;基础疾病：肝脏疾病1例， 心血管疾病14例， 肾脏疾病2例， 肺部疾病13例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均接受机械通气治疗， 本次使用的呼吸机选择西门子呼吸机（MAQUET SERVO-S）， 压力控制通气， 吸气流速维持40 L/min， 吸气时间0.9～1.2 s， 潮气量≤6 ml/kg理想体重， 维持气道平台压≤30 cm H2O。

1. 2. 1 对照组 采用早期俯卧位通气治疗， 在通气治疗时， 需采取俯卧位， 且在通气予艾贝宁泵空镇静或加用丙泊酚镇静， 在完成上述操作后， 为了避免气管导管被压迫， 还需在采取俯卧位时， 头偏向一侧， 维持10 h， 尽量避免胸腹部受压。

1. 2. 2 观察组 采用肺复张联合早期俯卧位通气治疗， 俯卧位通气治疗方式与对照组相同， 且在通气30 min后， 需采用递增法实施肺复张。设定标准通气为PEEP+定压控制通气模式（PCV）20 cm H2O， 以3 cm H2O逐渐增加PEEP水平， 以3～5次/min增加呼吸频率， 以1 ml/kg降低潮气量至4 ml/kg，

必要时增加潮气量， 降低PEEP水平。随后设定回标准通气2～3 min， 检测血氧饱和度（SpO2）， 若达到100%， 便可进行动脉血气分析。完全肺复张标准：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）+动脉血氧分压（PaO2）≥400 mm Hg。

1. 3 观察指标 对比两组治疗后呼吸指标（PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst）、血流动力学指标（CI、CVP、MAP、HR）以及预后情况（气管切开、病死、压疮、气胸）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗后呼吸指标对比 观察组治疗后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst水平均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗后血流动力学指标对比 观察组治疗后CI、CVP、MAP、HR水平均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组预后情况对比 观察组气管切开率、病死率、压疮及气胸发生率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

见表3。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征可因各种因素导致肺泡上皮细胞损伤和毛细血管内皮细胞损伤， 进行性加重严重低氧血症， 出现呼吸窘迫征， 引起肺泡水肿， 是一种以肺毛血管通透性加强、弥漫性损伤为前提表现的病理性变化， 目前常运用机械通气治疗， 能够实现肺泡的重新开放， 改善氧合状态， 降低肺内分流， 有效促进塌陷肺泡腹胀， 虽具有一定作用性， 但单纯治疗， 整体效果不佳 [3]。

早期俯卧位治疗能够有效纠正低氧血症， 提高氧合， 改善急性呼吸窘迫综合征肺部病变的不均一性， 控制感染， 促进分泌物引流， 改善通气/血流比， 有助于防止肺水肿， 有助于肺复张， 且通过改变体位， 能够有效减少肺功能损伤， 改善患者氧合和预后情况， 利于痰液排出， 更好实现肺保护， 减少肺复张间隙维持肺开放所需的压力 [4]。而肺复张能够有效纠正低氧血症， 防止肺水肿， 防止小潮气量通气引发的继发性肺不张， 充分复张患者塌陷肺泡， 扩充肺容积， 短时间内增强气道压力， 进而减少对血液流动学的干扰性， 增强复张性肺泡稳定性[5]。分析本次结果， 观察组治疗后PaO2/FiO2、PC、PEEP、Cst、CI、CVP、MAP、HR水平均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组气管切开率、病死率、压疮及气胸发生率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此说明， 肺复张联合早期俯卧位通气治疗能够减少因病情迁延而继发呼吸机相关性肺炎， 利于感染控制和肺泡痰液引流， 更好实现保护肺功能， 维持肺开放所需要的压力， 减少肺复张间隙， 进而还能够有效改善预后， 降低临床病死率和气管插管率， 提高治疗安全性[6-8]。

总之， 肺复张联合早期俯卧位通气能够促进肺部分泌物引流， 增加肺功能残气量， 改善通气/血流比， 用于重度急性呼吸窘迫综合征患者中效果显著， 不仅能够重新分布通气量， 还可改善肺通气， 促使肺泡复张， 减轻肺功能损伤， 提高治疗安全性， 获取满意效果。

参考文献

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[4] 张智龙， 朱军. 保护性机械通气、俯卧位通气结合肺复张对重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后的影响. 中国保健营养， 2017， 27（32）：282-283.

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[收稿日期：2019-03-22]