陈旺盛 王新 李宗林 杨庆强

在临床中，腹膜返折线以下、相当于距肛缘7～8 cm以内的直肠癌称为低位直肠癌，均适用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。此手术给患者带来的不仅是身体上的创伤，还有精神上的巨大压力，生活质量显著下降。吻合器的出现，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的提出，腹腔镜技术的介入，使得外科医师可以经腹将吻合口做到肛管内、距肛缘3 cm，完成超低位吻合[1]。但是，完成此操作具有较高难度，尤其是在需要兼顾肿瘤根治性和保护肛门控制排便功能的情况下。本课题组在开展低位直肠癌腹腔镜TME手术过程中探索、总结出一些技巧和策略，既能达到低位甚至超低位保肛的目的，又没有额外增加患者的并发症和经济负担，而且对设备也没有过高的要求，供医学同道参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2014年7月至2017年6月西南医科大学附属医院收治的54例低位直肠癌患者，其中男性21例，女性33例。纳入标准：1）术前均经过肠镜检查，并取活检病理证实为直肠癌；2）肿瘤下缘距离肛缘≤6 cm且吻合后吻合口在齿线上方≤1 cm或是结肛吻合；3）增强MRI（首选）、超声肠镜或者增强CT提示直肠周围组织无明显浸润；4）cTNM分期T1～3N0M0（表1）；5）患者均愿意接受腹腔镜手术方式。排除标准：1）术中探查提示T4及Ⅳ期；2）合并肠梗阻；3）过度肥胖（BMI＞35 kg/m2）；4）既往有结直肠经腹手术史或者接受过新辅助放化疗；5）有严重心、肺、肝、肾、免疫系统合并症，有长期服用激素，有精神病史这三种情况之一者。

表1 患者术前cTNM分期情况 例

1.2 方法

体位、麻醉及穿刺孔放置：气管插管静吸复合全麻，臀下垫枕，改良截石位（右下肢放平便于处理肠系膜下血管）。常规留置尿管，酌情留置胃管。麻醉诱导时预防性应用抗生素。CO2气腹压力12 mmHg。脐上1 cm置10 mm套针作为观察孔，右侧髂前上棘水平线内侧2 cm置12 mm套针为主操作孔，反麦氏点、脐下缘水平两侧约3～4 cm共设三个辅助操作孔。术中尽量保留左结肠动脉以确保血供，但需清除肠系膜下动脉根部周围脂肪淋巴组织，肠系膜下静脉尽量靠近胰腺下缘切断。本课题组建议：1）切断肿块下方肠管时第一助手将直肠向头端牵拉，另一名助手从会阴部推挤肛门上缘，将肛管、直肠下段整体向头侧推挤，保证远切缘充足（图1，2）；2）吻合后除常规检查双侧切缘组织环完整性外，经肛门进行注水或注气试验，检查吻合口严密情况；3）经肛门口左侧1 cm处戳孔置入橡皮引流管一根到左侧盆底，经右下腹戳孔安置橡皮引流管一根到右侧盆底，经肛门留置凡士林纱布肛管一根，摆放于超过吻合口3 cm处。

手术中严格遵循TME原则，近切缘不低于8～10 cm，肠系膜远切缘一般＞5 cm，肠管壁远切缘≥2 cm者无需常规术中冰冻，＞1 cm且＜2 cm者常规将远切缘送术中冰冻确保切缘阴性，否则改行Miles手术。术毕常规43℃灭菌蒸馏水冲洗盆腔。

患者术后pTNM分期详见表2。对于Ⅱ期以后，年龄＜70岁的患者常规采用奥沙利铂（125 mg/m2，静滴，d1）+卡培他滨（1.5 g，口服，2次/d，d1～14）化疗6个周期，≥70岁患者常规单纯予以卡培他滨（1.5 g，口服，2次/d，d1～14）化疗6～8个周期。Ⅰ期患者不常规化疗，对于年龄＜40岁，组织学分化为低分化腺癌、黏液腺癌，或者淋巴结清扫个数＜10枚这三种因素之一的患者，可以按上述奥沙利铂+卡培他滨方案化疗3个周期。本组患者均未行术后放疗。

图1 离断肿瘤远端直肠后推挤肛门时盆底俯视观

图2 离断肿瘤远端直肠后未推挤肛门时盆底俯视观

表2 患者术后pTNM分期情况 例

2 结果

全组无中转开腹，无术中死亡病例。手术时间（150～190）min，平均（165±31）min，术中出血10～20 mL，平均（12±5）mL，无意外损伤等手术并发症。术中吻合完成后即刻直肠指检发现吻合口出血2例，予凡士林纱布肛管压迫止血效果良好。术后全组无排尿困难，发生吻合口漏3例（5.6%），时间在7～10 d，但流量较少，约20～50 mL/d，保持引流通畅，必要时予以局部冲洗，未做转流手术，术后两周带管出院，在漏发生后1个月余皆成功痊愈，拔除引流管。

术后随访两年无吻合口狭窄，术前阴茎勃起功能正常的患者术后均维持正常，年龄＜50岁患者的性功能尚保持良好（年龄≥50岁患者术前已基本无性生活）。术后1年内11例患者肛门控制排便功能欠佳（＞5次/d），指导患者调整饮食，并从术后第2个月开始进行肛门功能锻炼，到术后一年时绝大部分患者肛门控制排便功能满意，为1～2次/d，有4例≥70岁患者控制排便功能稍差，为4～5次/d。术后随访两年以上皆无局部复发，也无死亡病例。但术后一年有3例患者发现肝脏转移灶，这3例患者术后pTNM分期均属于Ⅲ期，且其中有2例组织学类型是低分化腺癌，1例是黏液腺癌。

3 讨论

直肠在矢状面存在骶曲和会阴曲两个弯曲，术中切断双侧直肠侧韧带并充分游离直肠至肛提肌水平时，直肠往往可延长3～5 cm，尤其是直肠后壁，这是低位直肠癌保肛的解剖基础[2]。同时这也是病灶位于直肠后壁时操作难度更低，更有可能保肛的原因。对于多数患者，低位直肠肿瘤远端肠段切除2 cm已足够，但超过30%的患者直肠系膜中存在癌细胞，因此，坚持TME原则，完整切除直肠及其系膜，并保证切除标本边缘阴性，方可整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶，这些是低位直肠癌保肛手术的病理学基础[2-3]。

近年来，针对低位直肠癌，临床上应用两种新的保肛术式，一种是经肛门全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）手术[4]，另一种是内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）[5]。但是，TaTME手术不适用于合并肛管疾病、肛门狭窄和肿块较大的患者，在开展初期可能存在术后并发症多，比如尿道损伤、骶前出血等，且可能出现直肠系膜尾部切除不全，直肠系膜完整性欠佳，需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师进行[6]。腔镜下腹部操作结束后还有经会阴部操作，并且需要特殊的经肛操作平台、操作器械，手术时间也相应延长。ISR近、中期疗效较好[7]，其主要并发症是排便失禁[8]，对术前临床分期T3～4期患者一般不推荐。以上两种新的术式在远期疗效上还缺乏足够的循证医学证据，并且对设备，尤其是术者的技术有较高的要求，推广、普及需要一定的过程。本课题组在临床工作中结合本地实际情况，探索、总结出一些在低位直肠癌腹腔镜TME手术中实用的技巧和策略，进一步完善和丰富了Dixon手术的内涵，效果良好。

3.1 根治性与安全性

所有患者切缘皆无癌细胞残留，清扫淋巴结15～27枚，平均20枚，术后随访两年以上皆无局部复发，肿瘤根治性有保障。所有手术皆在腔镜下完成，无中转开腹，术中出血量较少，术后除3例患者发生小流量吻合口漏，其他患者皆恢复顺利，无明显并发症。发生吻合口漏的3例患者因流量小，无明显全身感染中毒症状，腹部也无明显全腹膜炎体征，故未行二次手术，保持会阴部及右下腹引流管通畅，适当进行局部冲洗，嘱患者进食流质、半流质饮食后症状体征无加重即带管出院，在漏发生后1～2月内吻合口漏皆成功痊愈，拔除引流管，全组无死亡病例。术后随访一年时绝大部分患者肛门控制排便功能良好，有性需求的患者的性功能满意，无一例局部复发，手术的安全性得到保障。

3.2 并发症

低位直肠癌术后吻合口漏的风险明显高于中高位直肠癌，文献报道肿瘤距肛缘距离≤5cm是吻合口漏的独立危险因素[9]。本组术后有3例患者出现吻合口漏，2例为结肛吻合，1例吻合口在齿线上1cm，其中两例患者有2型糖尿病。吻合口的血供与张力是发生吻合口漏最主要的两个因素。本课题组手术中能确保吻合后所有吻合口无张力，并常规保留左结肠动脉，以期保证吻合口血供，减少吻合口漏的发生。但对于肥胖、糖尿病患者来说，结肠边缘血管弓的动脉硬化，边缘血管弓的不健全也是客观存在的，加之吻合口位置低，吻合口的血供仍然难以绝对保证，迟发性的缺血也无法完全避免。本研究中有3例患者发生了吻合口漏，经及时处理，保守治疗痊愈。此外，在发生吻合口漏的3例患者中，有2例是男性，分别在术后8天、10天肛门用力排便后出现小的吻合口漏，考虑男性肛门括约肌相对发达，对于部分肛管较长的患者，术后8～10天吻合口虽然初步愈合，但是抗张能力不足，患者排便时腹腔压力明显增加，加上肛门括约肌的牵拉，超过吻合口扩张能力后可能撕裂吻合口，出现吻合口漏。叮嘱患者避免用力排便后未再出现类似现象。本组患者在完成吻合后立即行直肠指检发现吻合口有出血的仅2例，皆为男性，出血量较小，凡士林纱布肛管进行局部压迫止血效果良好。本组54例患者中33例为女性，且出血和漏的并发症少于男性患者，考虑女性患者骨盆宽大，盆腔操作难度相对要低，经腹超低位吻合成功率更高，并发症也相应减少。

11例患者术后一年内肛门控制排便能力不佳，其中有4例≥70岁患者术前肛门相对松弛，术后虽然经过肛门功能锻炼，大便次数仍达3～4次/d，但也好于术前的8～10次/d，甚至更多，患者本人满意度较好。另外7例患者经过肛门功能锻炼一年后控制排便功能理想。为此，术后肛门控制排便能力不佳的因素除吻合口位置高低，是否对自主神经进行有效保护外，还有患者一般情况，术前肛门括约肌松弛情况等。如果患者一般情况欠佳，营养不良，肛门括约肌较为松弛，不推荐行超低位吻合。

3.3 小结

解剖层面优先，循正确间隙游离，坚守TME原则，保持标本系膜的光滑完整，这是直肠癌手术规范化的必备前提。在此基础上，本课题组在离断肿块下方肠管时推挤肛门可以最大限度保证远切缘充足，并且在夹闭肿块远端肠管后解除对近端肠管的牵拉，尽可能在肠管松弛的状态下击发切割闭合器，切断直肠，成钉效果更佳，术后出血和吻合口漏的几率相对减少。而控制钉仓用量、保持切缘在一条直线以及交界尽量位于切缘中央是为了确保吻合口有更好的血供。国内外研究者常对低位、超低位直肠癌前切除行预防性造口，以减少术后吻合口漏的发生[10-11]。但也有研究认为，结肠造瘘、回肠双腔造瘘或者回肠插管造瘘并不能减少吻合口漏的发生率，仅可能减轻漏的严重程度，或者缩短愈合病程，而且不能避免因漏至腹盆腔感染而再次开腹[12]。因此本课题组在综合考虑后，未常规做预防性造瘘，但吻合后进行肛门注气或者注入美兰溶液观察吻合口严密情况，若发现吻合口有明显渗漏，仍需行横结肠或者回肠双腔造瘘；即便检查显示吻合口严密，考虑到超低位吻合后漏的风险增大，应当提前做如下防护措施：双引流管不仅可以保证充分引流，必要时甚至可以经引流管安置冲洗管，但务必保护好引流效果最佳的会阴部引流管；肛管不仅可以起到压迫止血的作用，还可以减压，降低对吻合口的张力。有研究表明，肛管直肠压力在术后即逐渐增高，术后第4天最高[13]，术中放置肛管可减少腹腔镜直肠前切除术患者吻合口漏的发生[14]。为此，本课题组在超低位吻合后常规放置肛管，一般在术后第5～6天拔除肛管，如果患者肛门过早排便，则用吸痰管疏通肛管，保持肛管通畅，避免因阻塞肛管造成肛管直肠压力增高，影响吻合口愈合。本组患者超低位吻合术后出血，吻合口漏等并发症发生率不高，而且并发症可控，没有给患者带来严重后果。本组患者术后随访时间最长的已有5年，最短仅2年，远期效果还有待进一步观察。

综上所述，严格掌握适应证，掌握必要的技巧和策略，腹腔镜直肠癌经腹超低位吻合近期效果良好。对于高龄、营养不良、术前肛门松弛，以及肥胖、有糖尿病且血糖控制不佳、边缘血管弓不健全患者，则需要谨慎考虑。