杨 琪

萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000

一、医疗损害责任纠纷的范围

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条的内容是对医疗损害责任纠纷的内涵和外延的明确界定。这也是《司法解释》对律师代理医疗损害责任纠纷范围的规定。

《司法解释》涵盖的医疗损害责任纠纷范围较《侵权责任法》有一定的细化和调整。

(一)《司法解释》第一条第1款与《侵权责任法》第七章规定的医疗损害责任纠纷案件范围是一致的，杨立新教授将医疗损害责任划分为：医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任和医疗管理损害责任。①

(二)《司法解释》第一条第二款是对《侵权责任法》第七条规定的医疗损害责任纠纷范围的进一步明确。在以往的实践中，对于医疗美容机构发生的医疗损害纠纷，是否适用《侵权责任法》第七章的规定，存在争议。笔者认为，对于实施医疗美容的机构需要一分为二来讨论，其一是经过医疗行政主管部门(如国家卫生健康委员会)批准或者备案的医疗美容机构，其二是没有取得医疗行政主管部门的批准的美容机构。前者适用《侵权责任法》第七章的规定，后者其行为不应当视为诊疗行为，不适用《侵权责任法》关于医疗损害责任的规定。

二、医疗损害责任纠纷的代理思路

案例1②：某女70岁，入院诊断：冠心病(急性冠脉综合症)，入院后行冠状脉造影(CAG)和冠状动脉介入治疗(PCI)，术后发生支架内亚急性血栓形并致急性广泛前壁心肌梗死，猝死。医学会鉴定认为，医方行为不构成医疗事故。存在医疗不足：(1)病历书写不规范，出现患者性别记录错误；(2)知情告知及沟通不到位；(3)患者合并有糖尿病，未邀请内分泌医生会诊。但医方的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系。一审法院判决医方承担20%的责任，二审法院改判驳回患方诉讼请求。案例2③：某女67岁，入院诊断：(1)肝门区占位性质待查；(2)梗阻性黄疸。医方完善检查后，为患者实施了CT引导下肝门区肿块穿刺活检术。术后出现肝内血肿，后血肿破裂出血性休克经抢救无效死亡。医学会鉴定认为，医方行肝门区肿块穿刺活检术有适应证、无禁忌证，术后出血属于手术常见并发症，不存在医疗过失行为。存在医疗不足(1)知情告知和沟通不到位；(2)病情评估不到位，二级护理观察力度不足。一审判决驳回患方的诉请。二审改判医方承担30%的责任。

对比案例1和案例2，代理律师要如何辨别诊疗行为的不足或者缺陷是否构成过失，笔者认为，结合案件实际情况，以上风险和不足未加以避免，在一定限度上增加了患者产生损害的风险，就可以被鉴定机构认定为过失。案例2中在患者出现肝内血肿后，医方应当对血肿进行高度的关注，预防血肿突发破裂。医方应当充分告知患者并提高护理等级，若履行了以上义务，可能患者的病情转归和最终结果将会不同。反之，案例一中的第(3)点不足，字面上看似属于过失，但有医学背景的专家却能够明白案件的实际情况，根据医学学科的划分，心血管科和内分泌科都属于内科专业，心血管医生对糖尿病进行诊治未超越执业范围，并且也没有降低患者血糖的被控制的可能性或者提高患者血糖不稳定的可能性，患者的血糖得到了合理的控制，即该点不足并未加重患者遭受损害的风险也并未减少患者被治愈的可能，故不应当认定为过失。笔者认为，律师在代理医疗损害纠纷诉讼时需要根据具体案情辨别不足与过失，不能完全依靠鉴定结论一刀切。

三、医疗损害责任纠纷的代理模式

笔者认为，医疗损害责任纠纷的代理律师应当走专业化道路，此专业化并非是指律师需要具备医学求学经历以及实践经历，而是律师将医疗损害责任纠纷的代理工作作为为之奋斗一生的专业，即形成主攻医疗损害纠纷的律师队伍。代理律师能够掌握基本的医学知识，包括医院的各项管理制度、医院维护患者安全的基本措施、病历书写规范、医学伦理等相关领域的基础知识。律师在办案实践中掌握一定的基础技能，对案件代理思路的把握和调整都至关重要。

综上，医疗损害纠纷案件专业性强、争议大、矛盾突出，是司法实践中的热点和难点，明确代理思路与模式，增强对该类案件特殊性的认识，在提供法律服务的过程中准确认定事实和适用法律，对妥善解决医疗纠纷，及时有效维护当事人合法权益，具有重要的现实意义。

[ 注 释 ]

①杨立新.侵权责任法[M].法律出版社，2015.

②广州市海珠区人民法院(2008)海民一初字第1241号和广州市中级人民法院(2010)穗中法民一终字第6033号民事判决书.

③广州市越秀区人民法院(2009越法民一初字第3606号和广州市中级人民法院(2011)穗中法民一终字第2181号民事判决书.