黄君 王丽珍（通讯作者） 范海玲 卢洪萍

（台州恩泽医疗中心（集团）台州医院儿内科 浙江 临海 317000）

胆红素脑病（Bilirubin Encephalopathy，BE）指的是新生儿生后出现的胆红素神经毒性，包括锥体外系、听力以及眼球运动障碍等。胆红素脑病的发生率随着光疗、换血等技术的发展虽有下降，但在我国及部分发达国家该病仍不少见[1-3]。本研究收集2011年—2017年胆红素脑病患儿164例，分析这些患儿的临床资料并对其远期神经发育进行随访，为BE的早期诊断、及时干预治疗，减少不良结局的发生提供临床参考。

1.临床资料

1.1 研究对象

2011年1 月—2017年8月于我院新生儿监护室住院，诊断为BE的患儿164例。研究对象纳入标准：①病史资料完整可靠；②除外内环境紊乱、围产期窒息、宫内感染、遗传代谢性疾病等造成的神经系统异常。收集的相关资料包括研究对象的性别、胎龄、起病时间、分娩方式、住院天数、出生体重、病因(各种诊断标准见第四版实用新生儿学)、临床表现、治疗、血清总胆红素 (TSB)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、颅脑核磁共振成像(MRI)。

1.2 随访

采用北京儿研所修订的GeselI量表，由经过专门培训并有多年临床验的同一儿童保健师对随访患儿进行测定，内容包括：大运动、精细运动、适应性、语言及个人—社会。所有测试均在特定的心理评估室按要求严格进行，检测结果使用《0～6岁儿童发育诊断法测评软件》计算5个能区的发育商(DQ)。≥86分为正常，76～85分为边缘状态，55～75分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，≤39分为重度发育迟缓。随访时间是1岁及1.5岁。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料用率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

诊断为BE的患儿共164例，以427umol/L为界分为低胆红素组（＜427umol/L）和高胆红素组（≥427umol/L）（见表1）；其中新生儿溶血症16例 (9.8%)，新生儿感染30例（18.3%），葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症4例(2.4%)，余114例(69.5%)病因不明。两组BEAF和头颅MR的阳性率均有差异（见表2）。胆红素脑病患儿急性期最常见的MRI表现为在T1W1可见苍白球对称性高信号，T2W1呈等信号[4]，本研究患儿164例患儿均行头颅MR，有74例（45.1%）有此表现，低胆红素组异常者为28.2%，高胆红素组异常者为60.5%。入院后所有BE新生儿均给予蓝光光疗等治疗，溶血病新生儿另予静脉输注丙种球蛋白(IVIG) 封闭抗体抑制溶血，56例接受换血治疗。低胆红素平均DQ值（93.54±9.56），DQ异常者14例，包括边缘状态（10例，71.4%）和轻度发育迟缓（4例，28.6%）；高胆红素组平均DQ值（75.61±22.28），DQ异常者34例，包括边缘状态（10例，29.4%）、轻度发育迟缓（8例，23.5%）、中度发育迟缓（8例，23.5%）、重度发育迟缓（8例，23.5%）。两组比较，DQ差异有统计学意义(P＜0.01，t=6.80)。DQ异常患儿经半年康复训练后重新评估DQ值，DQ提高15分以上为显效，DQ提高5～15分为有效，DQ无明显提高为无效，其中低胆红素组显效及有效率达71.4%（10例），高胆红素组显效及有效率为53.0%（18例）。

表1 BE的临床特点

表2 两组BEAF和头颅MR的比较 [n（%）]

3.讨论

胆红素脑病有较强的神经毒性，但单纯以血清胆红素值作为诊断新生儿胆红素脑病的指标，可靠性欠佳，因此有必要寻找诊断胆红素脑病的敏感和特异指标，避免或减轻胆红素脑病所致的后遗症。新生儿血脑屏障发育不完善或开放致通透性增加、白蛋白与胆红素联结力降低等因素，血中胆红素进入脑组织，损伤神经元，损伤严重的区域主要包括基底节、部分脑干核，原因大部分研究倾向于上述神经元在新生儿期生化代谢方面最活跃，耗氧量最大。有研究表明[5-6]与该区域电生理活动及内在易损性有关。黄松等[7]，研究结果显示胆红素脑病患儿MRI表现为双侧苍白球显示斑片状对称性T1WI高信号，T2WI、T2FLAIR及DWI序列未见明显异常。本研究有74例（45.1%）患儿有类似表现，当TBIL＞684μmol/L后，共有6例双侧苍白球、丘脑腹侧核和4例双侧苍白球、丘脑腹侧核、脑干腹侧核者同时出现病灶。

基于胆红素神经毒性可累及听神经核等病理生理基础，听觉诱发电位的变化对胆红素神经毒性亦有监测作用。本研究中有10例血清胆红素值小于325umol/L，BAEP就已有异常表现，且出现胆红素脑病的早期表现，说明BAEP能直接反应神经系统损伤的情况。

本研究高胆红素组DQ值平均水平低于低胆红素组，另外，虽然早期头颅MR、BAEP均无明显异常，但后期随访过程中，仍有患儿DQ值异常，因此，Gesell量表对胆红素脑病患儿的发育情况具有补充价值。另DQ值异常患儿经康复训练半年后复测，DQ值较之前有所提高，0～3岁是脑损伤后神经系统重塑的关键时期，此时给予适当治疗,可使脑功能代偿。