谭晓萍 陈秋子 房宏霞 刘昌伟 陈智聪

学校是人群密集的场所,容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件[1]。2018年7月2日，为加强学校肺结核患者监测工作，及时开展学校肺结核疫情处置，中国疾病预防控制中心要求应用《国家传染病自动预警信息系统》(以下简称“《预警系统》”)开展学校肺结核患者的预警工作。《预警系统》对肺结核预警采用固定阈值法，以年龄为“3～24岁”或人群分类为“学生”和“教师”的肺结核报告患者进行单病例(包括疑似患者、临床诊断患者和实验室确诊患者)预警。目的是提高学校结核病患者发现的及时性与敏感度，防止学校结核病疫情蔓延，保护学校人群健康[2]。

自7月6日预警系统正式上线运行日起，深圳市龙华区慢性病防治中心(以下简称“我中心”，是集防、治、管于一体的龙华区结核病定点医疗机构)安排专人负责接收肺结核预警短信，每天查看辖区内肺结核预警信息情况，及时对相关的预警信息进行分析、核实与对事件进行初步判断，并将预警患者与结核门诊接诊患者联系起来，进一步关注患者后续诊断情况。在预警系统提醒及工作人员对学校患者的高度警觉下，我中心及时发现一起提供虚假信息、骗取上课证明的不良事件，现将该事件的发现过程汇报如下。

一、案例经过

2019年3月26日，按广东省2018年下发的《广东省学校结核病防控操作指引》，我中心入校对辖区内某中学1例教师结核病患者的129名密切接触者开展筛查，筛查内容包括症状问诊、胸部直接数字化X射线摄影(DR)(以下简称“DR胸片”)和结核菌素试验(PPD试验)。现场筛查未发现接触者中有肺结核可疑症状者，DR胸片也均未发现异常。参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[3]中PPD试验结果判定标准，有9名师生PPD试验强阳性，随后均到我中心进一步行DR胸片、痰涂片与痰培养检查。3月30日，此9名师生再次DR胸片检查仍未见异常，痰涂片检查结果均显示阴性。

4月17日，学生王某(9名强阳性密切接触者之一)痰培养结果显示阳性，我中心结核病防治(简称“结防”)人员立即通知学校、学生家长与学生本人，告知该学生需停课协助诊断，并督促其尽快到我中心做进一步检查。因其3月30日DR胸片未见异常，医生建议其做胸部CT扫描以便进一步确诊。同时将该学生阳性培养物送深圳市慢性病防治中心实验室进行菌种鉴定，菌种鉴定结果确定为结核分枝杆菌。

4月18日，王某家长带回辖区内一所民营医院夜间急诊胸部CT扫描片与口水样痰标本，CT报告为未见异常，痰标本涂片、GeneXpert分子生物学检测结果均为阴性。

4月18日下午，我中心结防人员收到1条预警系统的学校结核病疫情预警短信，处理时发现该患者为区人民医院报告，患者姓名王某，核实姓名、性别、年龄、联系电话与上述某中学王某相同，但身份证号码不同，居住地址接近，就读学校为“重庆市开县中学高二(1)班”。我中心结防人员按预警系统中留的电话号码，电话联系王某家长，其表示不知情，也未到区人民医院就诊过。

4月19日我中心经讨论后决定要求某中学学生王某重复查痰2次，并强调要求其到我中心留即时痰。

4月20日，门诊护士发现学生王某在现场留即时痰时调换痰标本盒，经追问学生王某承认用其妹妹的痰标本冒充自己的即时痰标本，护士要求学生重新咳痰留取痰标本。

4月21、22日，学生王某2次留取的痰标本送检涂片、GeneXpert分子生物学检测结果均显示阴性。

4月22日接诊医生在家长多次否认去区人民医院就诊等病史前提下，邀请我中心另一名结核门诊主任医师及市慢病专家对患者病情进行会诊。综合PPD强阳性、无肺结核可疑症状、3次痰涂片阴性、2次GeneXpert分子生物学检测阴性、1次痰培养阳性、民营医院胸部CT扫描报告未见异常等结果，会诊意见考虑暂不支持肺结核诊断，但请按时复查。

4月22日下午，我中心结防人员仍怀疑两位王某是否为同一人、密切接触者王某是否患病，特申请区人民医院医学影像科提供该院发现的疑似肺结核学生王某的影像学资料。经临床医生对比发现，区人民医院提供的王某胸部CT扫描为异常表现，与密切接触者王某提供的在民营医院的CT表现不一致。

4月23日上午，鉴于学生王某此前有私下调换痰标本的造假问题，我中心结防科经与中心管理部门讨论认为：不能排除学生及其家长故意隐瞒病史、提供虚假CT检查报告，以骗取排除诊断证明的嫌疑。我中心结防人员立即联系学校，通报诊断中发现的疑点，建议学生王某暂缓返校上课，在校医陪同确认真实身份情况下重新进行胸部CT检查。该校领导及校医高度重视此次事件，立即约谈家长，并要求学生王某在学校老师陪同下重新进行CT检查，暂不能返校上课。

4月24日，在学校领导、校医及班主任老师陪同下，学生王某在辖区内另一家公立医院重新行CT检查，显示左肺下叶背段结核病灶，与区人民医院CT报告结果一致。下午，我中心接诊医生综合学生症状、最新获取的影像学证据、痰培养阳性报告，诊断该学生王某为确诊肺结核患者，建议休学离校并尽快治疗。

二、讨论

学校结核病疫情有逐年下降的趋势[4]，但学校肺结核聚集性疫情却仍然每年都发生[5-6]。学校班级内学生密集、学习压力大、夏季依赖空调而室内通风不良，一旦出现活动性肺结核患者，容易造成疫情的传播与蔓延。预警系统对25岁以下人群的肺结核及疑似患者进行预警，有助于及时发现学校结核病疫情。本案例因对预警信息处理及时、分析详细，避免了一次学生及家长隐瞒病情、返校导致疫情传播蔓延的情况发生。

笔者对以后工作中如何更好地做好学校结核病疫情的防控工作有以下认识：(1)胸片是密切接触者筛查的常用手段，但是由于胸片对微小病灶及隐蔽部位病变检出存在一定难度，胸部CT扫描是胸片的重要补充检查手段[1]。本案例中患者病灶位于左肺下叶背段，在胸片检查时，由于心脏遮挡，不易发现。建议对PPD试验强阳性、胸片检查未见异常时，进一步做CT检查，以防漏诊。(2)部分患者就诊时忘记携带或有意不提供身份证，自行报告身份证号码；若患者有意隐瞒身份、提供虚假号码、找人替代检查，很难对患者真实身份进行核实。本案例中的王某初次带回的某民营医院CT片，后期承认为找人替代检查的。提示医疗机构须加强居民使用身份证挂号就诊，行胸片、CT等辅助检查时接诊医生要复核身份证后再做检查，避免冒名顶替情况发生。(3)医疗机构对职业为“教师”或“学生”的患者，应该准确填写其所在学校和班级的名称。对25岁以下的患者，要详细询问其职业，必要时可由教育行政部门协助对其进行身份甄别。(4)结防机构对预警系统信息要及时响应、分析与处理，遇到姓名相同或信息相近的预警患者要多加比较分析与追踪询问，避免因患者隐瞒而漏判错判，导致疫情传播。(5)调查发现，案例中学生王某间断咳嗽已有2周余，但因对肺结核认知不足，加上高考在即，学习压力大，未及时就诊。提示今后应重点加强学校肺结核健康教育工作，普及师生对肺结核常见症状、及时就诊重要性的认识；同时学校须建立传染病疫情报告制度，明确报告流程、疫情报告总负责人和各班级责任人，严格执行晨午检制度；发现肺结核可疑症状者及疑似患者时，应及时向当地结防机构报告及转诊推介(对学生患者，要及时通知家长带学生就诊)，并收集后续患者的诊断及治疗情况，防止疫情蔓延[7-8]。