李光宝 尹建文

邵阳学院附属第一医院，湖南省邵阳市 422000

腰椎间盘突出症是常见的腰椎病变类型，腰椎间盘突出症患者髓核、纤维环、软骨等腰椎间盘组成部位均存在不同程度的退行性病变，在外力作用下导致纤维环破裂，髓核组织脱出，从而压迫相邻脊神经根，引起下肢麻木、疼痛等一系列症状。腰椎间盘突出症病程长，严重影响患者生活质量。目前针对腰椎间盘突出症的治疗方式分为保守治疗和手术治疗，其中保守治疗起效慢，且易复发，手术治疗可直接解除神经根压迫状况[1]。目前医疗技术逐渐进步，椎间孔镜技术在脊椎手术中的运用逐渐增多，实施椎间孔镜技术治疗可减少传统开放手术创伤，术后恢复快。为明确经皮椎间孔镜下髓核摘除术的运用效果及安全性，本文对收治的30例腰椎间盘突出症患者实施了经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月1日—2018年5月31日我院骨科收治的60例腰椎间盘突出症患者纳入研究。借助双盲随机抽样法分为对照组和研究组，每组30例。对照组男14例，女16例，年龄45～79岁，平均年龄58.6岁(s=11.2)；病程6个月～7年，平均病程3.6年(s=2.1)；病灶节段：L3～4段9例，L4～5段14例，L5～S1段7例。研究组男15例，女15例，年龄46～80岁，平均年龄62.9岁；病程6个月～6年，平均病程3.2年；病灶节段：L3～4段10例，L4～5段15例，L5～S1段5例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可展开以下对比，且得到伦理会批准。

1.2 选择标准 纳入标准：实施行骨盆片、腰椎正侧位及动力位X线片，腰椎CT、MRI等检查确诊为腰椎间盘突出症者，患者均存在不同程度的腰部疼痛、下肢疼痛症状；单节段腰椎间盘突出者；实施保守治疗无效，需实施手术治疗者；患者及家属了解并签署知情同意书；意识清晰、一般资料完整者；年龄<80岁者；可进行正常言语沟通者。排除标准：其他严重组织、器官、系统病变者；腰椎间盘炎症及其他骨科疾病者；存在腰椎手术史者；中途退出研究、失访者；手术不耐受者；哺乳期；孕产妇；治疗配合度较差、精神障碍者。

1.3 方法 对照组给予后路椎板开窗髓核摘除术治疗,对患者均进行气管插管全身麻醉，去其仰卧位，要求腹部垫空。借助C臂机下进一步确定患者的病变间隙位置。将病变椎间隙作为中心点，在其后路正中做一3cm切口，借助骨剥与电刀进行分离，使得关节突及椎板充分显露，利用椎板钳咬除患者的上位椎板部分下缘。开展间隙开窗之后将硬膜外黄韧带取出，使其神经根和硬膜囊充分地暴露，随后利用神经根拉钩牵拉神经根、硬脊膜向。使其突出椎间盘组织显露，彻底清除突出髓核组织，进一步确认神经根、椎管及硬膜囊松解程度，之后利用生理盐水冲洗患者的切口，缝合即可。

研究组实施经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，对患者均实施经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，根据患者实际状况实施经椎间孔侧后方入路或经椎板间隙后方入路。经椎间孔侧后方入路：采取俯卧位，调整手术床使患者胸腹部悬空，腰部略后凸，椎间隙后侧张开。对L3～4者于棘突中线旁开10cm左右穿刺；L4～5、L5～S1者于棘突中线旁开12～14cm穿刺。在X线透视下克氏针体表定位腰部穿刺部位，画线标记，常规消毒铺巾，贴无菌手术薄膜，1%利多卡因局麻，逐层穿刺至上关节突尖部，正侧位X线透视满意后，将穿刺针经椎间孔进入椎间隙内，以美蓝染色变性髓核组织。沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝做长约0.8cm切口，逐级置入导棒、三级扩张导管，透视导管位置良好后，拔出导管，以环踞逐级打磨上关节突前上部，扩大椎间孔，保证工作套管能置入盘黄间隙。插入椎间孔镜，调整工作通道及镜头方向，探查椎管，确定受压迫的髓核组织，以髓核钳抓出，用双极射频消融椎间盘内残余的髓核组织，止血并行纤维环成形。术中持续生理盐水闭式灌洗，嘱患者咳嗽见硬膜囊搏动良好后退出椎间孔镜，缝合皮肤，无菌敷料包扎。经椎板间隙后方入路：俯卧位，棘突中线旁开0.5cm切口入路，全麻或局麻，切开皮肤，逐层扩张，直达黄韧带，篮钳咬除1.0cm×1.0cm黄韧带，开窗达硬膜外腔，清晰辨认硬膜囊及该节段走行神经根，将工作套管滑过神经根外侧抵在下方突出髓核组织上，同上述方法逐步咬除髓核，作间隙成形，后续操作方法同前。患者术后均卧床24h，行脱水等对症处理。下床活动时需用腰围保护，术后8周内避免弯腰、重体力劳动，适当行腰背肌锻炼。

1.4 观察指标 评价患者疗效、疼痛、腰椎功能障碍状况。疗效在术后3个月用改良 Macnab标准评价：症状消失，股神经牵拉试验阴性，下肢感觉及肌力正常者为优；症状减轻，股神经牵拉试验阴性，下肢感觉及肌力四级以上者为良；症状减轻，股神经牵拉试验阳性，下肢感觉及肌力有效改善为可；症状、肌力为改善或加重，股神经牵拉试验阳性者为差[2]。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。在术前、术后1周、术后1个月、术后3个月使用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛状况，VAS总分0～10分，评分越高疼痛越严重，使用Oswestry功能障碍(ODI)指数评价腰椎功能共9项，总分45分，ODI为实际分数占总分的百分比，百分比越高功能障碍越明显[3-4]。

2 结果

2.1 两组疗效比较 患者均成功完成手术，研究组恢复优12例，良8例，可9例，差1例，优良率为96.67%。对照组恢复优10例，良8例，可5例，差7例，优良率为76.67%。研究组优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.192 3，P=0.022 6)。

2.2 两组疼痛、功能障碍状况比较 术前，两组患者的患者VAS评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、1个月、3个月研究组相较于对照组VAS评分、ODI指数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

表1 两组疼痛情况比较分)

表2 两组功能障碍情况比较

3 讨论

当前人类生活习惯、工作习惯等发生巨大变化，腰椎间盘突出症发生率也明显升高，给患者造成极大的身心痛苦，及早解除神经根压迫及刺激状况是腰椎间盘突出症治疗的内容[5]。目前临床针对保守治疗无效的腰椎间盘突出症，多实施手术治疗。以往治疗腰椎间盘突出症的方法主要为开放手术，手术过程中需进行椎板开窗、剥离肌肉及韧带，且操作中存在椎管及神经牵拉损伤风险，术后并发症风险高，安全性不高[6]。

椎间孔镜技术由美国Anthony Yeung教授在1999年首创，我国于2009年开始使用椎间孔镜，目前椎间孔镜技术正逐渐成熟，其在临床上的运用也逐渐增多。方卫军等人[7]的研究中实施经皮侧路椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术治疗的手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间、住院时间均显著低于后路椎板开窗髓核摘除术，证实实施椎间孔镜技术治疗创伤更小，恢复更快。实施椎间孔镜技术治疗时，入路方式较多，其中经椎间孔侧后方入路对极外侧型椎间盘突出合并侧隐窝狭窄者适用性高，经椎板间隙后方入路对合并髂脊高者适用性高[8]，因此对患者实施以上两种方式入路，结果显示，研究组患者恢复优良率相对于对照组明显提升，且术后1 周、1个月、3个月的VAS评分、ODI指数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明实施椎间孔镜下髓核摘除术治疗可有效减轻患者疼痛，促进患者功能恢复，效果良好，分析原因是实施椎间孔镜技术时可在局麻下完成手术，术中可将小尺寸内窥镜直接置入椎间盘突出部位，通过电视屏幕清晰显现病灶部位，且可通过器械直接将突出组织摘除，且可一并处理骨性狭窄状况，促进解剖结果恢复，消除神经根压迫及刺激，减轻疼痛，促进功能恢复；此外，该术式可避免传统后路手术对椎管和神经的影响，且术后瘢痕小，不影响椎旁肌肉和韧带，对椎板影响小，使术后脊柱稳定性良好[9-10]。

综上所述，在腰椎间盘突出症治疗中应用椎间孔镜下髓核摘除术效果显著，可有效改善疼痛及功能障碍状况。