陈海亮 李智文 陈杰 陈梅根 张林艳

（1福建省福州神经精神病防治院神经科 福建 福州 350008）

（2福建医科大学附属第一医院神经内科 福建 福州 350000）

（3福建省福州神经精神病防治院脑脊液中心 福建 福州 350008）

1.资料与方法

1.1 研究对象

2011年6月—2016年6月本院及福建医大附属第一医院收治的CMM病例共100例。

1.2 调查内容

（1）流行病学信息：如性别和年龄、职业及接触史、既往史等；

（2）临床表现：如有无头痛、呕吐、发热、视力模糊、颅内压增高、意识障碍、脑疝及神经系统阳性体征、眼底检查有无视乳头水肿等；

（3）实验室检查：确诊时初次脑脊液检查、首次墨汁染色涂片找隐球菌阳性率、脑脊液培养隐球菌阳性率以及外周血白细胞，中性粒细胞、单核细胞检测；

（4）影像学检查：脑积水、脑实质肿胀、异常信号灶、脑白质病变、脑膜病变情况；

（5）预后：调查治疗3个月时有效率、病死率、死亡原因。

1.3 CNM诊断与疗效判断标准

诊断标准：（1）典型的临床表现；（2）脑脊液墨汁涂片检出隐球菌。

疗效判断标准：（1）治愈：临床症状消失，脑脊液常规、生化正常，未找见隐球菌；（2）好转：临床症状好转，脑脊液常规及生化改善，未见或少见隐球菌；（3）无效：临床症状或脑脊液常规、生化恶化，或脑脊液中持续找到隐球菌或死亡。

2.结果

2.1 流行病学信息

本组100例，男63例，女37例，平均年龄46.7岁(15～65岁)；81例患者为农民，20例有养鸽、养鸟或养鸡史；糖尿病患者7例，半年前有肺结核感染史患者1例。

2.2 临床表现

头痛86例；呕吐71例；发热79例；伴抽搐发作者38例；复视者48例；肢体无力者26例；意识障碍者17例；听力下降15例；脑疝6例；入院查体脑膜刺激征阳性89例；巴氏征阳性29例；双眼外展受限16例；眼底检查视乳头水肿51例。

2.3 实验室检查

初次脑脊液检查：100.0%患者颅内压力均增高，其中≥300mmH20者41例（41%），200～300mmH20 60例（60%）；脑脊液外观无色透明81例（81%）；脑脊液蛋白含量升高，均值为（638.43±536.47mg/L）；糖含量减低，均值为（2.05±0.46mmo1/L）；氯含量基本正常，均值(119.46±3.03mol/L)。白细胞计数轻-中度增高，均值（83.6±30.12×106/L），以单核细胞为主(91.4%)。

首次墨汁染色涂片找隐球菌阳性率72例（72%），余28例经反复涂片后找到隐球菌，总阳性率100.0%；脑脊液培养隐球菌阳性率21例（21.0%）。外周血白细胞升高60例（60.0%），其中中性粒细胞比例升高占56例(56.0%)、单核细胞计数升高占27例(27%)。

2.4 影像学检查

100例患者均行头颅MRI检查。其中发现脑室扩大或脑积水62例(62%)，16例合并交通性脑积水，8例显示导水管狭窄，17例脑积水合并间质性脑水肿；脑白质病变脱髓鞘2例(2.0%)；脑实质病变46例(46.0%)，病灶多位于双侧基底节、额顶叶、小脑半球和侧脑室旁；脑膜病变54例(54%)，表现为脑膜线状或条状长T1长T2信号影，增强后强化较脑实质明显。

2.5 预后情况

抗真菌治疗3个月时，治愈15例(15%)，有效68例(68%)，死亡11例(11%)。11例死亡患者中8例死于脑疝，2例死于继发感染，1例死于其他基础性疾病。

3.讨论

新型隐球菌常存在于含鸽粪的土壤中，分为A、B、C、D四种血清型。血清型A、D为免疫功能缺陷人群，如艾滋病并发隐球菌性脑膜炎的主要致病菌。

而血清型B和C则主要是在免疫功能正常人群中引起感染。A、D型主要存在于鸽子的粪便中，或被家禽粪便污染过的土壤中[1]。本组病例中，81%的患者为农民，20%有养鸽、养鸟或养鸡史，表明与禽鸟、被污染的土壤的接触史与CNM的发病密切相关，故了解患者暴露史对CNM诊断有一定价值。新型隐球菌可以通过血行播散引起器官感染，在人体内易穿透血脑屏障引起中枢神经系统感染，多见于有免疫缺陷或其他基础疾病患者[2]。

CNM的常见症状多为头痛、发热，部分患者可出现不同程度的意识障碍，有的合并颅神经损害。少数可伴发四肢抽搐、肢体瘫痪等。本组患者以头痛(86%)和发热(79%)为主要症状，其他症状发生率从高到低排列依次是呕吐(71%)、复视(48.0%)、抽搐发作(38%)、肢体无力(26%)、意识障碍(17%)、听力下降(15.0%)。最常见的神经系统体征是脑膜刺激征(89%)，其次是视乳头水肿(51%)。因此，对早期有头痛、呕吐颅内高压表现，且伴有发热、复视，脑膜刺激征和视乳头水肿的患者应及早行脑脊液常规检査及墨汁染色涂片找隐球菌。

CNM脑脊液表现为颅内压增高、白细胞与蛋白含量轻中度升高、糖含量减低，不能与结核性脑膜炎等颅内感染性疾病区分，故脑脊液的病原学诊断为CNM诊断的金标准。本组首次墨汁染色涂片找隐球菌阳性率为72%，脑脊液培养隐球菌率为21.0%，因此，必要时应该反复行腰穿检查找隐球菌，避免延误病情。

CNM有较高的死亡率，一旦确诊，需立即抗真菌治疗。可以选用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗。其机制是两性霉素B破坏隐球菌的细胞膜，利于5-氟胞嘧啶的渗入，继而抑制隐球菌核酸合成。因此，两药合用有协同杀菌的作用，减少两性霉素B的用量及严重不良反应。