基于因子分析的老年社区获得性肺炎中医证候特点

2019-12-10陈维王强

云南中医中药杂志 2019年11期

陈维王强

摘要：目的采用因子分析方法探讨老年社区获得性肺炎的中医证候规律，为该病的辨证论治提供依据。方法采用前瞻性调查研究的方法，收集天津市东丽医院、天津中医药大学第二附属医院204例老年社区获得性肺炎患者，运用因子分析法对其证候信息进行“降维”。结果通过因子分析的方法，得出6个公因子，命名如下：F1：痰浊阻滞兼肺脾气虚证;F2：痰阻气滞证;F3：热盛伤津证;F4：痰热郁肺兼气阴两虚证;F5：肺胃炽热证;F6：脾气亏虚证。结论老年社区获得性肺炎证候以痰热郁肺为主，同时兼夹有肺、脾、胃等脏腑气虚、阴虚的特点。

关键词：因子分析;中医证候;老年社区获得性肺炎

中图分类号：R5631文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0022-05

【Abstract】Objective： To explore the TCM syndrome pattern of community-acquired pneumonia in the elderly by factor analysis， and to provide evidence for syndrome differentiation and treatment of the disease. Methods： A prospective investigation and research method was used to collect 204 elderly patients with community-acquired pneumonia from Dongli Hospital of Tianjin City and The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine. The factor analysis method was used to reduce the dimension of their syndrome information. Results： 6 factor factors were obtained by the factor analysis and named as follows： F1： phlegm turbidity block concurrent with lung-spleen qi deficiency syndrome; F2： phlegm block qi stagnation syndrome; F3： fluid consumption syndrome due to intense heat; F4： phlegm-heat lung stagnation concurrent with phlegm-heat stagnating lung syndrome and qi and yin deficiency syndrome; F5： lung-stomach fever syndrome; F6： spleen qi deficiency syndrome. Conclusion： The syndrome of acquired pneumonia in the elderly community is mainly characterized by phlegm-heat by stagnating lung and it also has the characteristics of qi and yin deficiency in lung， spleen and stomach.

【Key words】factor analysis， TCM syndrome， elderly community acquired pneumonia

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是急诊科常见的病种，指在院外罹患的感染性肺部炎症，包括病原体明确的、入院后于潜伏期内发病的肺炎，以发热、咳嗽、咳痰、气短、胸闷或胸痛等为临床表现[1]。CAP是老年人的常見病和多发病，具有呼吸道症状不典型、感染症状不突出、以肺外表现为首发症状、易出现严重并发症、病程长、反复发作、预后差等特点[2]。近年来，中医中药对老年CAP的治疗有独特之处。由于地域环境、生活习惯的不同，老年社区获得性肺炎临床证候分布与文献、指南有一定区别。因此，采用因子分析的方法，对老年CAP患者的中医证候分布规律进行研究[3]，为老年CAP防治提供理论指导具有重要意义。

1资料与方法

11一般资料调查病例来源：天津市东丽医院、天津中医药大学第二附属医院2017年12月—2018年12月急（门）诊及呼吸科住院病房明确诊断为社区获得性肺炎的患者。

12诊断标准西医诊断标准参照2016年中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]。

中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准（ZY/T0011-94）》[4]和《中医临床诊疗术语证候部分》（中华人民共和国国家标准GB/T 167512-1997）[5]进行辨证，根据《中医药学名词》[6]进行名称规范化。

证素诊断标准参考《证素辨证学》[7]及第7版《中医诊断学》[8]。证素包括病位和病性要素。病位要素主要是肺、脾、大肠、胃、心、肝、肾;病性要素主要包括：风、寒、痰、湿、热、血瘀、气滞、气虚、血虚、阳虚、阴虚。

13纳入标准（1）符合西医诊断标准;（2）年龄≥60岁;（3）患者及家属配合调查;（4）意识清楚，无交流障碍;

14排除标准（1）合并肺结核、支气管扩张、哮喘、慢阻肺、肺心病、肺纤维化等严重肺系疾病患者;（2）合并严重的心、肝、肾、血液系统疾病者;（3）存在精神疾患，交流障碍的患者;（4）不配合调查者。上述任何一项者，皆不能纳入研究。

15研究方法

151调查方法遵循临床流行病学的原理[9]制定表格，采用横断面调查研究的方法，对天津市东丽医院、天津中医药大学第二附属医院急（门）诊及呼吸科病房就诊的老年CAP患者进行一般资料、中医症状等调查，由经培训的专业技术人员负责调查，填入老年CAP中医证候调查表中。用Microsoft Excel 2016建立信息数据库并录入相应患者信息，运用描述性分析、因子分析进行统计分析。

152调查表制定根据文献研究结果并参考权威标准，对老年CAP的主要症状进行整理，制定中医四诊量表初表;然后进行专家咨询论证，筛选出老年CAP中医诊断的常见病名和常见中医证素、证候及其症状/体征;完善中医四诊量表。

153调查内容（1）基线资料：包括患者姓名、性别、年龄、职业、病程、基础疾病、吸烟史、生命体征、理化检查等。（2）中医四诊量表：包括各相关脏腑症状、体征等。调查量表由本人及经培训的临床中医师进行填写。

154数据处理数据的录入与修改由数据管理员负责。使用Microsoft Excel 2016软件，将所收集资料进行数据审核、整理后，由两个数据管理员独立进行双份录入，建立老年CAP临床证候调查数据库，同时核对检查，并导入SPSS 240统计分析软件中进行描述性分析、因子分析等数据处理。

2研究结果

21完成情况最终共纳入患者204例，其中男性110例，女性94例。其中天津市东丽医院96例，天津中医药大学第二附属医院108例。合并有不同类别基础疾病的患者187例，其中合并慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病较多，呼吸系统疾病中又以COPD患者居多，约占呼吸系统疾病的8512%。描述分析得出频次≥10次的症状舌脉分布情况见表1。[HJ2.8mm]

频次分析结果显示，老年CAP患者初期症状表现主要为：咳嗽（8205%）、纳差（5684%）、喘息（4444%）、胸闷憋气（4402%）。患者咳嗽、症状表现明显，记录204例咯痰症状中，以痰粘难咳（6154%）、痰白（5769%）、痰黄（4786%）为主;痰是老年CAP的重要病性要素。除肺系症状外，以脾胃系统症状种类最多，提示病位其次在脾胃。舌质色以舌暗红（1538%）、舌红绛（3291%）、舌淡红（1410%）为主;舌苔表现以：苔黄（2179%）、苔薄（1880%）、苔腻（1795%）、苔白（1496%）为主。脉象则以脉滑、脉弦、脉数等多见，均提示了，老年CAP患者发病初期以肺系热证多见，同时兼有脾胃气阴两虚。

22因子分析确定原有变量是否适合进行因子分析——KMO（Kaiser-Meyer-Olkin Measure）和Bartletts 球形检验。选取204例患者症状中频数大于10%的症状共19类纳入因子分析。本研究采用主成分提取共因子，因子旋转选择Promax（斜旋转法）。KMO是Kaiser-meyer-olkin的抽样适宜性量数。当KMO值较高（接近10）时，说明变量之间有许多共同因素，数据适合进行因子分析。一般认为KMO值>05可以作为因子分析。Bartletts球形检验的目的是检验相关矩阵是否是单位矩阵。如果是单位矩阵，则认为因子模型不合适。Bartletts球形检验的虚无假设是相关矩阵和单位矩阵。如果假设不能被拒绝，数据就不适合进行因子分析。一般来说，显著性水平越低（<005）说明原始变量之间可能存在有意义的关系，而显著性水平越高（如高于010）说明因子分析不适用于数据。该组数据的KMO>05和Bartletts球形检验P为0000（<005），可用于因子分析。见表2

23确定因子个数因子的数量通常由两个标准决定。一个是eigenvalue（特征值）准则，另一个是scree plot test（碎石图）检验准则。碎石图是关于初始特征值的碎石图。两者选择公因式的原则是一致的。特征值准则是选取≥1的主成分作为初始公因子。本文采用Promax（斜旋转法）使因子变量更具解释性。根据总方差解释表和碎石图，选取特征值>1的分量作为共因子，提取6个共因子，用F表示。结果见表3、图1。

因子分析共提取6个公因子，以证候要素为基础，结合专家意见，对各公因子進行命名解释：第一公因子（F1）：痰粘难咳、汗出、腹胀、乏力、纳差、失眠;第二公因子（F2）：喘息、胸闷憋气、心悸;第三公因子（F3）：汗出、渴欲饮水、口唇深红、小便黄;第四公因子（F4）：咳嗽、痰黄、痰粘难咳、胸痛、口唇深红、纳差、大便秘结、失眠;第五公因子（F5）：痰黄、汗出、小便黄;第六公因子（F6）：腹胀、纳差、大便稀溏，依次命名如下：F1：痰浊阻滞兼肺脾气虚证;F2：痰阻气滞证;F3：热盛伤津证;F4：痰热郁肺兼气阴两虚证证;F5：肺胃炽热证;F6：脾气亏虚证。

3讨论

老年社区获得性肺炎归属于祖国医学“风温肺热”“咳喘”等范畴，其病因主要责之于两方面，一则外感邪气，二则素体虚弱、正气不足，均可造成机体卫外功能减退，脏腑功能失调，导致本病的发生[10]。风温之邪侵袭肺卫，肺气不利、肺气不清，失于宣肃，即可见咳嗽咯痰;外邪入里化热，痰热壅肺，宣降失司，可见咳嗽、咯痰、喘息等症，肺热郁蒸，迫津外泄，损伤阴津，则可见面唇红赤、汗出、口渴、大便秘结、小便短赤等症。肺主一身之气，外邪犯肺，肺气失于宣肃，气机不畅;脾胃为后天之本，脾气郁结，失于健运，气血津液化源不足，不能充达肢体、肌肉，水湿不运，清浊不分，故而食欲不振、进食量少、脘腹胀满、大便稀溏、肢体倦怠、少气懒言。老年患者素体虚弱，脏腑机能减退，抗邪无力，亦可导致本病发生。肺气亏虚，宣降无权，气逆于上，故而咳嗽、咯痰无力，气短而喘，动则加重;肺气亏虚，致津液布散不利，聚而为痰;卫气不能“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”，故而自汗、畏风;久病不愈，气血亏虚，痰浊阻滞，血络瘀滞，故而出现面色晦暗、唇甲紫绀、舌质暗红等症。

祖国医学以证候作为辨识疾病的基本分类，然而，中医症状及其证候关系十分复杂，具有多维、多层次的复杂联系[11]。现有的分类体系不能全面、具体地反映这一特点，在临床应用和研究中存在诸多障碍。朱文峰教授提出的“证素辨证”思想，可能能够弥补这一不足，避免了由于证候类型的不规范带来的不足[12]。证素是辨证的最小单元，包括病位证素和病性证素，因子分析作为一种降维降阶的方法，使证候界面有限化;与证素辨融合可为临床证候调查研究中“辨证不规范”等问题提供了新的思路和解决方法。

本研究纳入的病例中，合并有不同类别基础疾病的患者187例，其中合并慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病较多，呼吸系统疾病中又以COPD患者居多，约占呼吸系统疾病的8512%。合并不同基础疾病的患者其本身有心、脾、肺等脏腑的不同程度正虚，当邪实壅肺之时，根据五行生克乘侮的理论，肺与他脏相互影响，疾病在表现出一致性症状时，会表现其各自本身的特点。由于基础疾病的影响，老年CAP患者多会表现出证候兼夹现象，临床调查结果恰恰反应了这一特点。通过因子分析，可以得出老年CAP的基本病机为虚实夹杂，即邪实正虚，证候以痰热郁肺为主，同时兼夹有肺、脾、胃等脏腑气虚、阴虚的特点。在故临床中，中医药治疗应扶正祛邪相结合，在祛邪外出的同时，注重顾护正气，所谓“正气存内，邪不可干”，即治疗中在清热解毒同时，应当注意酌情给予补益肺脾中药，以扶正祛邪兼施，协助机体康复，并同时不忘顾护肺胃之阴。

5小结

本研究采用因子分析的方法，对老年CAP患者的证候分布特征进行了初步探讨，但是样本量较小，只对天津市两家医院进行了调查分析，其结果不具有普遍性;本研究虽然引入了因子分析，但是只是简单地介入，应在加大样本量的基础上，深入挖掘，以对老年社区获得性肺炎的中医证候研究提供新的思路和方法。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279

[2]余学庆，谢洋，李建生社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018修订版）[J].中医杂志，2019，60（4）：350-360

[3]祝恒健，庾慧老年社区获得性肺炎的中医证候分布规律探讨[J].中医药导报，2019，25（3）：65-69

[4]国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1995：3-4

[5]中华人民共和国国家技术监督局中医临床诊疗术语证候部分[Z].1997-10-1

[6]全国科学技术名词审定委员会中医药学名词[M].北京：科学社，2005：15-108

[7]连梨梨，林雪娟，张劲松，等社区获得性肺炎痰证兼杂常见病位、病性证素的关联规则分析[J].云南中医学院学报，2018（6）：28-31

[8]朱文峰中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社2007：163-173

[9]周崑，王滨有，李洪源临床流行病学[J].中国公共卫生，1992，8（4）：179-182