张 玲，陈曦霞，李 林，汤水福

（1. 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州510405；2. 广州中医药大学第一附属医院肾病科，广东 广州510450）

慢性肾衰竭是各种原发和继发慢性肾脏病持续性进展的最终结局，肾功能进行性减退，属进行性不可逆的临床综合征[1]。现代医学认为，CRF 的发病机制主要是肾小球硬化及肾小管纤维化[2-3]，致代谢产物不能排出体外而大量蓄积体内，又因肾脏内分泌功能障碍，又会出现水钠潴留、高钾血症等电解质、酸碱平衡紊乱，影响机体其他各项组织器官，其治疗尚无特效方法，最终进入尿毒症阶段则采取肾脏替代治疗——透析或肾脏移植。临床实践证明，中医药可有效延缓病情进展及缓解症状。

吾师汤水福教授，师承全国名老中医专家洪钦国，广东省第二批名中医师承项目指导老师，广东省中医肾病重点专科学科带头人，广州中医药大学第一附属医院肾病科主任，主任中医师，博士研究生导师。深耕中西医结合肾脏病临床、科研、教学工作30 余载，对多种肾脏疾病的治疗以扎实的理论为底、以丰富的临床经验为基，取得了良好的疗效。笔者有幸从师习之，得其言传身授，现将老师治疗慢性肾脏病的经验总结如下，与读者共飨。

1 病因病机

古代中医文献中并没有慢性肾衰竭的病名，依据CRF 可出现的症状及体征，类似中医学的“虚劳”“肾风”“水肿”“关格”“癃闭”“溺毒”等病证范畴。虚劳作为病名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。《素问·通评虚实论篇》提出：“精气夺则虚。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”

1.1 脾肾亏虚为本 本病病机为本虚标实，其中，本虚是本病的基本条件，包括肺、脾、肾等脏腑虚损，尤以脾肾两脏为主。脾胃[4]为后天之本，主运化食物、水液，《素问·玉机真藏论》说：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问.厥论》道：“脾为胃行其津液者。”脾气在水液的升降布散运动中发挥着枢纽作用，使之上行下达，畅通无阻，从而维持水液代谢平衡。肾为先天之本，藏精，主水，肾气及肾阴肾阳对水液代谢过程中各脏腑之气的功能，尤其是脾肺之气的运化和输布水液的功能，具有促进和调节作用。先后天之本脾肾两脏相互促进，共同完成机体水液代谢。脾肾亏虚，必然影响体内水液代谢失常，则表现为颜面浮肿、双下肢水肿、尿少。脾为气血生化之源，脾虚则不能化生气血而出现气血亏虚表现，如神疲乏力、少气懒言、动辄加甚、颜面口唇爪甲色淡、头晕眼花等表现。

汤水福教授认为，本病早期本虚主要以脾肾气虚、气阴两虚为主，中晚期阴损及阳，阴阳两虚，阴阳失调。

1.2 湿热浊毒瘀互结“正气存内，邪不可干”“久病必瘀”皆反映邪正动态变化过程。由于本病病程日久，气、血、阴、阳均会受损，脏腑功能偏衰，从而阴阳失调。所谓“因虚致实”，即脾虚日久，脾失运化，肾虚日久，肾失开阖，肺虚日久，肺失宣发，三焦气化失司，肺脾肾运化水液异常，水湿内停，泛溢肌肤，则为水肿；水湿内停困脾，使清阳不升，津液不能上布，则可见头晕目眩、口干不欲饮；脾胃斡旋失司，胃失和降，浊阴不降，则可见恶心欲呕、口臭、尿闭、腹胀等。水湿进一步郁而化热，再加上岭南地区本身亚热带气候[5]，气温高，常年多雨，湿热内生，可表现为身热不扬，身痒，口干口苦口臭，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等。水湿、湿热之邪稽留体内，进一步损伤脾胃运化功能，形成恶性循环，使脾胃更虚，标实之邪更重。“肾主二便”，“肾主分清泌浊”，“肾司开阖”，疾病中后期，肾气衰败，气化无权，膀胱开阖不利，致水湿湿热浊毒之邪无出路，蓄积体内，邪实愈发严重，本虚虚极。“久病必瘀”，在临床观察中，患者常有血瘀证的表现，如面色黧黑，肌肤甲错，腰部刺痛部位固定，舌暗有瘀斑、瘀点等。血瘀的产生包括虚实两端：因虚致瘀：脾为气血生化之源，脾虚则不能化生气血而出现气血亏虚，气为血之帅，气行则血行，气虚则无力推动血行，血停则瘀滞；因实致瘀：《金匮要略》曰：“血不利则为水。”《血证论》曰：“瘀血化水，亦化为水肿。”“血与水本不相离。”“病水者未尝不病血。”慢性肾脏病患者因脾肾功能受损，多有水液代谢失常的表现，血与水生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生，病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致血肿。

慢性肾衰竭患者在不同的阶段病机也有不同之处，或以本虚（脾肾功能虚损）为主，或以邪实（外邪、水湿、湿热、血瘀、浊毒）为主，或互为相当，其中本虚是本病的基本条件，邪实既是本病的病理产物，又是本病的致病因素。

1.3 肾络癥瘕形成 《黄帝内经》对络脉的描述为：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”即络脉分支于经脉，逐级细化为孙络。结构上[6]，络脉复杂难理且数目繁多不清，正如所谓：“当数者为经，其不当数者为络也。”形态上，络脉迂曲细小；分布上，其在外达于四肢肌媵，在内潜布于脏腑组织，散布于四处，交错级横，广泛网络周身；功能上[7]，络脉是人体内运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路，具有供应人体营养，维持津血平衡，保持营卫二气动态平衡的功能。病理状态下，由于络脉是人体气血精津液运行的必经通道，又因其迂曲细小，分支众多，气血运行缓慢，极易受到外邪阻滞而络脉不通，主要表现为邪实络阻、络虚病变、络脉拘急、络脉损伤等四种病理变化[6]。

参考中医络病学说，近年来，吕仁和、王永钧、王耀献等一批医家提出肾络理论[8-12]。结合西医对肾脏解剖的认识，肾脏的肾小球是由毛细血管网组成，毛细血管网的结构和功能类似于络脉，由此看来，肾脏是人体络脉阻滞最丰富的器官。联系慢性肾衰竭本虚标实总病机，其中脾肾两虚乃至脾肾衰败致机体络脉中气、血、津液亏虚，肾络不充，气血运行迟缓，致气血留滞局部化为瘀。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而疲。”《医学衷中参西录》亦云：“因气血虚者，其经络多瘀滞。”此外，在慢性肾衰竭长期病程中，产生的湿热浊毒瘀等实邪入肾络，肾络气机阻滞，致肾络管道不通，进一步加重血瘀的形成。这也和西医慢性肾衰竭肾脏病理常表现为微血管内血栓形成、肾小球硬化以及血液理化性质改变呈全血黏度、红细胞压积升高、血小板聚集性增强、血脂高等变化相一致[13]。另外，汤水福教授认为，肾络瘀滞病变属传统医学中癥瘕中的微型肾络癥瘕，这也与慢性肾衰竭肾脏病理最终的肾小球硬化，肾小管纤维化不谋而合。

2 治则治法

汤水福教授秉承名老中医专家洪钦国倡导的“急则治其标”“泄实为先”“祛邪以扶正”的学术思想，强调“祛邪”治则。从标本缓急来看，本虚为缓，标实为急，治疗应从“急则治其标，缓则治其本”的原则出发，邪气不除，正虚难复。所谓“祛邪即扶正”[14-15]，浊毒之邪其减一分，则正气其复一分。

2.1 通腑泄浊法 慢性肾衰竭患者脾肾衰败，脾胃升清降浊功能受损，脾虚不能升清，浊气又不得下降，又因“肾主二便”“肾主分清泌浊”之说，肾气衰败致膀胱开阖不利，患者体内浊邪积聚日多却因小便不通而在体内蓄积，邪无出路。名老中医洪钦国教授宗《黄帝内经》之“大肠者，传导之官，变化出焉”，认为将糟粕从大便排出是脾胃降浊功能的延伸，故应以通腑泄浊法使浊毒之邪从大肠排出，以温胆汤为底方创制院内制剂升清降浊胶囊（主要由法半夏、土茯苓、陈皮、蚕沙、大黄、黄芪、丹参、虎杖等药物组成），可显著降低患者血肌酐、尿素氮水平，升高血红蛋白和红细胞，纠正血脂异常，从而达到改善肾功能，延缓肾衰竭进程。汤水福教授秉承此学术思想，临床多用大黄（炭）、槐花入大肠经泻下攻积。何东元[13]等对于大黄主要成份大黄酸的研究表明，该药可抑制TGF-β 诱导的成纤维细胞激活，抑制其增殖与分泌纤维连接蛋白，从而抑制肾纤维化。但应根据患者耐受程度调整用量，大便次数应控制在2～3 次/d。

2.2 通络法 汤水福教授在通腑泄浊法基础上，考虑肾络癥瘕形成病因病机及慢性长期病程中病情不断变化的“初为气结在经，久则血伤入络”规律，气血瘀滞途径“由经脉继及络脉”，注重通络法[16]在慢性肾衰竭中的应用。

2.2.1 活血化瘀通络 瘀血是慢性肾脏病患者邪实的主要病理产物之一，又是病程进展的致病因素，贯穿疾病始终。且“久病必瘀”，活血化瘀通络法是治疗慢性肾脏病的主要治疗方法。临床上患者出现面色黧黑，腰痛部位固定，肢体麻木，口唇、爪甲青紫，皮肤瘀斑、肌肤甲错，舌淡黯，有瘀点、瘀斑，脉涩不畅等症状，实验室检查血液多呈高凝状态，血脂异常，肾穿病理为微小病变、毛细血管增生性肾炎者可用此法。汤水福教授在临床上多用三七、丹参、当归、赤芍、大黄等活血化瘀。现代医学[17]认为，慢性肾脏病患者在疾病发展过程中，存在多种炎症因子使凝血系统被激活，致肾小球毛细血管内微血栓形成、肾小管狭窄及肾小球硬化，这些病理变化与中医的瘀血病因学概念高度吻合。

2.2.2 虫类搜剔通络 对于病情顽固，病位深、且并发症较多的患者，单用活血化瘀类植物药通络力度不够，需加用虫类破血逐瘀药，虫类药物最大特点为力强，专于通络。此时患者瘀血证更加突出，肢体浮肿明显，恶心呕吐、纳差，肾功能进行性恶化，血压升高不易控制，汤水福教授常在活血化瘀基础上加用土鳖虫、水蛭、僵蚕、地龙破血搜经剔络。现代药理证明，水蛭的活血通络功效可能与以下作用有关[18-20]：①抗凝血酶；②抑制血小板聚集，显著拉长纤维蛋白的聚集时间；③降血脂及血液黏稠度；④缓解动脉压力，降低血管阻力，使血管壁扩张；⑤改善微循环作用。

2.2.3 软坚散结通络 中医癥瘕理论认为，正气亏损致气机阻滞，瘀血内结，逐渐由无形之肿块发展成为有形之肿物。肾络癥瘕是络脉癥瘕，属微型癥瘕，是肾络病的病理产物。汤水福教授认为，单独使用活血通络法力度不足够祛邪实，尤其对处于中晚期病程的患者，临床上表现出面色黧黑，精神萎靡不振，肌肉瘦削，面浮肢肿，舌淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。此时，在扶正的基础上加用软坚散结药物以撼动邪实，如海藻、昆布、牡蛎、鳖甲等。但应注意，甲亢患者、忌碘患者慎用此类药物。

2.2.4 益气扶正通络 国医大师梅国强认为[14-15]：“人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源，此时补正之虚，即所以祛邪之实。”临床上汤教授擅用黄芪益气扶正，从而达到通肾络的目的。且肾络虚损易致肾络气血运行不畅而成瘀滞。用黄芪既切中脾肾亏虚之本虚的基本病机，又能祛除肾络瘀血等有形实邪之标实，可谓取得一箭双雕的效果。

2.2.5 泄浊通络方组方原则 泄浊通络方是汤水福教授在传统通腑泄浊及活血化瘀法的基础上，以扶正祛邪思想为总则，加上活血通络及软坚散结药物，以加强祛邪力度而成。全方基本组成药物包括：法半夏、竹茹、枳壳、土茯苓、黄芪、白术、大黄、丹参、积雪草、槐花、三七、蚕砂、土鳖虫、海藻。方中以黄芪、白术益气扶正，半夏、竹茹、枳壳燥湿化浊行气，土茯苓、蚕砂、积雪草解毒泄浊，大黄、槐花通腑泄浊，同时大黄可逐瘀通经，丹参、三七、土鳖虫活血化瘀通络，海藻软坚散结。全方扶正祛邪，以祛邪为主，兼以扶正，攻补兼施，祛邪不伤正。该方运用临床多年，疗效确切。应注意根据患者实际情况在此方基础上随症加减。

3 典型病案

熊某，男，31 岁。2018 年4 月20 日因“尿蛋白阳性2 年，肌酐升高4 月余”就诊。患者于2 年前体检发现尿蛋白阳性（具体不详），未行系统诊治。4 月前因血压控制不佳于华西医院门诊就诊，查肾脏彩超提示：双肾实质回声增强声象图：实质损害？双肾动脉起始部阻力指数稍增高，予对症处理（具体不详）后症状未见明显缓解。2017 年12 月14 日，患者于宜宾市第一人民医院行体检示：血肌酐211 μmol/L，尿隐血（+），尿蛋白（++）；肾脏彩超示：双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统不分离。2018 年4 月13日，患者再次前往华西医院门诊就诊，查24 h 尿蛋白总量0.62 g/24 h，尿隐血（+），尿蛋白（++），血肌酐181 μmol/Lg，甘油三酯2.35 mmol/L，诊断为“1.慢性肾炎 肾性高血压CKD3 期；2.高脂血症。”予口服甲泼尼龙片（60 mg qd）等对症处理，但患者自行减量为32 mg qd。患者服用激素后觉夜寐差，胃部隐痛不适，情绪易激动而寻求中医治疗。现患者眠差易醒不易入睡，偶有头晕，纳差，腹胀，胃部隐痛不适，二便可，舌淡，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。查血压159/87 mmHg；血液分析示：白细胞总数10.49×109/L、中性粒细胞百分数90.9%、红细胞总数3.93×1012/L、血红蛋白量115 g/L；生化全套示：肌酐190 μmol/L、尿酸444 μmol/L、总胆固醇5.21 mmol/L、甘油三酯1.77 mmol/L、白蛋白38.7 g/L；尿微量白蛋白/尿肌酐218.54 mg/g、尿微量白蛋白175.9 mg/L；24 h 尿蛋白总量：0.407 g/24 h。中医辨证为脾肾亏虚，湿热内蕴。治法以补益脾肾，清热利湿兼活血通络。方用泄浊通络方加减，组成：法半夏10 g，竹茹15 g，枳壳10 g，土茯苓30 g，黄芪15 g，白术15 g，积雪草30 g，槐花15 g，土鳖虫10 g，海藻30 g，蚕砂10 g，三七10 g，大黄炭10 g，丹参30 g。上方加减服用1 月后复查血肌酐185 μmol/L，eGFR：31 mL/min。患者坚持每月复诊1 年余，每月服用泄浊通络方加减，现血肌酐稳定在120～140 μmol/L左右，eGFR 一直呈上升趋势波动在42～52 mL/min，且激素由32 mg qd 逐渐减量至8 mg qd，纳眠可，二便调。

按语：患者因其有肾功能不全及脾肾亏虚、瘀血入络的临床表现，故用泄浊通络方祛邪以扶正，降低血肌酐效果显著，症状改善明显，但应根据患者具体虚实表现调整用药。