刘 洋，刘瓦利

(1.北京大学口腔医院，北京 100081；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

银屑病，中医学称之为“白疕”。《外科大成》称“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗称蛇虱。[1]”现代医学认为，银屑病是一种免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，寻常型最为常见。本病病因复杂，易于复发，难以治愈，对患者的心身健康造成很大影响，因此成为当前皮肤科领域重点研究的疾病之一[2]。笔者有幸在临床跟随刘瓦利教授学习，受益匪浅，现将其治疗难治性银屑病的经验，从理论与临床实践探讨总结如下。

1 病因病机

寻常型银屑病病机较为复杂，辨证分型尚无统一标准。目前国内中医对于寻常型银屑病的治疗，占主流的治疗思路亦是从血论治，其中血热型、血燥型、血瘀型为公认的辨证分型，但是对于某些肥厚斑块型银屑病，从血论治疗效往往不理想。刘瓦利认为银屑病发病风寒为先，阳气闭郁、寒凝血瘀是难治性银屑病的发病原因之一，治疗以宣通腠理、温经通络为主，兼清热解毒，标本兼治。

2 辨证分型和选方用药

刘瓦利根据自己多年的临床经验积累，将难治性寻常型银屑病分为阳气闭阻型和寒凝血瘀型。

2.1 阳气闭阻型

《灵枢·五癃津液别》记载：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气涩不行”。寻常型银屑病多于冬季症状加重或复发，至春夏季节减轻或消失，正符合这种特点。因阳气升发敛藏失常，便无法发挥“卫外而为固”的作用，以风、寒为主的外邪侵犯人体，致卫阳郁闭，外邪郁拂化热，郁热内迫血分而发为银屑病。临床所见，可以是进行期银屑病，也可以是久病不愈患者，皮损颜色淡或淡红，干燥，鳞屑不厚。可伴有四肢怕冷，胸中燥热，运动、热水浴后症状有所减轻，舌质红或淡红，苔薄白，脉紧或涩。“腠理郁闭”常与“血热”相互为患,壅滞玄府,腠理开阖失司,气机壅滞,而气机壅滞则热毒更盛。血热邪毒易耗伤气血津液,加之腠理郁闭,气血津液不能输布于肌肤,肌肤失养。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，治法应温散解郁、开郁热外达之路。“火郁发之”是调动机体正气、驱邪外出的治则，而不应局限为发汗，宣散气机与清热泻火并用，以清热解毒凉血药为主，加用小剂量麻黄、桂枝，起到内引阳气、外散风邪、温通腠理、发越郁阳的作用，使内外通达，鼓舞正气，驱邪外出，并且使用桂枝、麻黄发汗，可以使汗液润泽肌肤，对于较厚的干燥角化型银屑病也有一定的作用。

2.2 寒凝血瘀型

图1 治疗前后比较

隋·巢元方《诸病源候论·干癣候》曰：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。[3]”明确指出风湿、寒湿为外在的致病因素，内有血热，复遇寒湿或风寒外侵，内外之寒热相搏，其病乃生。后世医家亦秉承上述寒、湿、风在“癣”发病中的重要作用思想，相应配伍出许多祛风燥湿散寒的方剂。如《太平圣惠方》的白蒺藜散，药用白蒺藜、防风、细辛、麻黄、独活、秦艽、苦参等辛散温燥之品，也配伍一些滋阴补气活血之剂，辛温燥湿以祛外邪，甘寒滋润而和内变。

此型患者多由血热证转变而来，患者在前期的用药过程中多以清热解毒为主。初期常可取得较好疗效。“血得寒则凝”，长期应用清热解毒之品，伤及机体阳气，导致气血运行不畅形成血瘀证。刘瓦利认为，对于本型患者如果只单纯运用活血化瘀疗法，皮损消退到一定程度便不再消退，往往不能有效缓解病情。若加入温阳通络之品，气血得温则运行通畅，所谓“血得温则行”，皮损则更容易消退。

3 典型病案

案1：徐某，女性，29岁，银屑病史10年，本次复发1个月，在外院服用抗生素、复方青黛胶囊等，皮疹不能控制且迅速发展。症见躯干、四肢多发点滴及斑片状红斑，覆以白色鳞屑，伴有心里燥热，四肢怕凉，无汗，舌质淡红苔薄白，脉细弦，诊断寻常型银屑病，辨证属血热内蕴、阳气闭阻。

图2 治疗前、治疗中、治疗后比较

治宜清热解毒、宣通腠理。方药：土茯苓30 g，草河车15 g，白鲜皮15 g，北豆根6 g，大青叶10 g，金银花10 g，生地20 g，麻黄6 g，桂枝9 g,生甘草6 g。其中土茯苓甘淡而平，为除湿解毒、治疗银屑病之要药；草河车、白鲜皮、北豆根、大青叶均为苦寒之品，清热解毒消斑；金银花既能清热解毒，又能宣散风热；生地清营凉血护阴；更用麻黄、桂枝宣通腠理。经过4周辨证加减治疗患者皮损基本痊愈。

按语：本例患者病程较长，每于冬季复发，说明患者感受风寒邪气，郁闭于皮肤腠理，证属血热内蕴、阳气闭阻。“其在皮者，汗而发之”。如果仅仅使用清热解毒凉血法，一味地使用寒凉之剂，阳气内郁，不得宣散而不易透邪外出，皮损难愈。因此治疗以清热解毒凉血为主，同时加用麻黄、桂枝宣散气机、驱散风寒，引邪外出。通过清热凉血、透汗排毒共奏痊愈之功效。

案2：王某，男，42岁，周身起鳞屑性皮损20年，曾服过阿维A及中药，病情反复发作。本次加重约3个月，患者已服用各种中药，病情不能控制。症见背部、前胸、头部、四肢多发大小不等的鳞屑性斑片，色暗红，浸润肥厚，覆以较厚鳞屑。自觉畏寒，便溏，舌质淡暗苔白，脉沉弦滑，诊断寻常型银屑病，寒凝血瘀证。治宜扶正温经通络为主、辅以消斑解毒。方药：自拟温经通络汤：生黄芪20 g，桂枝10 g，当归尾10 g，黑附子6 g(先煎20 min)，川芎9 g，鸡血藤15 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，紫草10 g，蛇舌草15 g，白蒺藜9 g，僵蚕10 g。黄芪扶助正气，桂枝发汗解肌，共助温通而行血之功，为方中主药；川芎、紫草、鸡血藤、川牛膝活血消斑通络；土茯苓、蛇舌草除湿解毒消肿；白蒺藜、僵蚕祛风散结止痒；方中更用附子助阳温通散寒，“血得温则行”，以助驱邪外出。全方温而不燥、活血而不伤正，经过8周辨证加减治疗，患者皮损痊愈。

按语：本患者发病数十年，长期服用清热解毒之苦寒药物，日久导致正气受损，阳虚寒凝，阴血耗伤，因而久病不愈形成顽症，在治疗上如果仅以“从血论治”，用活血化瘀法往往难以奏效。因此我们在治疗上应以扶正助阳、温经散寒通络为主，佐以活血消斑、解毒化瘀之品，使久病导致的顽固难愈性银屑病患者得以痊愈。

刘瓦利在临床中应用该方药加减治疗了数十例患者，并整理了相关病案，初步证实了这一法则和方药的有效性。

4 结语

在临床工作中，刘瓦利运用温散法治疗银屑病积累了一定的经验，但这并不代表摒弃了从血论治的理论。她认为银屑病的本质是毒热内蕴，所有证型中毒热表现始终存在，所以在银屑病的治疗中，清热解毒凉血治则贯穿始终[4]。如在清热凉血的基础上加温阳、散寒、宣通腠理之品，往往能取得很好的疗效。临床中需要全身辨证和局部辨证相结合，抓主证才能正确使用温阳宣散药物。其次，在长时间的治疗过程中，根据患者的情况及时调整药物，避免长期使用辛温之品，耗散阳气。虽然使用温法治疗银屑病取得了一定的效果，但是需要长期随访，并需要规范和准确辨证，如果能够通过一些严格规范的研究，提供足够的循证医学证据，将会对银屑病的治则治法起到很好的启发补充。