陈雪飞

关键词：慢性乙型病毒性肝炎;戊肝病毒;肝功能衰竭

中图分类号：R512.62                                 文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.065

文章编号：1006-1959（2019）21-0187-03

肝功能衰竭（hepatic failure）指肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情险恶，预后多不良。临床表现为食欲不振、恶心欲呕、黄疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜。治疗患者应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。本文以慢性乙型病毒性肝炎重叠戊肝病毒感染致肝功能衰竭1例，探讨治疗特点，提高认识。

1临床资料

刘某，男，58岁，既往有明确慢性乙肝病史，长期口服阿德福韦酯抗病毒治疗，10 mg/次，1次/d。近3个月自行停药，近1个月经常外出就餐，10天前自诉“乏力、食欲减退、尿黄”，来我院门诊就诊，查肝功能：ALT 806 U/L，TBIL 96.6 μmol/L，DBIL 61.3 μmol/L，IBIL 35.3 μmol/L，以慢性乙型病毒性肝炎收入院。入院后完善肝炎病毒分型檢查，HEV-IgM（+），HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），凝血功能正常，HBV-DNA1.80×106 IU/ml，腹部彩超：胆囊壁稍厚，肝脏胰脾未见异常。给予还原型谷胱甘肽1.8 g静脉点滴qd，脱氧核苷酸钠150 mg静脉点滴qd，门冬氨酸鸟氨酸7.5 g静脉点滴，bid，保肝、预防肝性脑病，恩替卡韦0.5 mg口服，qd，抗病毒治疗5 d，患者消化道症状加重，黄疸加深，乏力明显，复查肝功能ALT 2912.6 U/L，TBIL 341.8 μmol/L，DBIL 201.3 μmol/L，IBIL 140.5 μmol/L，凝血功能PT 19.0 s，PT%37.8%，考虑为肝功能衰竭，给予复方甘草酸苷80 ml静脉点滴，qd，保肝治疗，入院11 d后复查肝功能ALT 1675.0 U/L，TBIL 352.5 μmol/L，DBIL 206.5 μmol/L，IBIL 146.0 μmol/L，凝血功能PT 19.1 s，PT%37.5%，黄疸加深，凝血功能差，给予A型血浆200 ml静脉点滴支持治疗5 d，复查凝血功能好转，PT 15.1 s，PT%54.1%，肝功能ALT 348.7 U/L，但胆红素仍高，TBIL 359.1 μmol/L，出现大便色泽变浅，考虑肝内胆汁淤积，肝脏毛细胆管炎，加用地塞米松10 mg入壶qd，3 d后改为5 mg入壶qd，4 d后改为泼尼松10 mg口服，bid，1周后改为10 mg口服，qd，监测肝功能ALT逐渐下降，TBIL降至115.3 μmol/L，其间患者出现腹胀、便秘情况，对症给予乳果糖促进排便，雷贝拉唑抑酸，复方嗜酸乳杆菌片调节肠道菌群，患者病情好转，乏力症状明显减轻，尿黄改善，皮肤巩膜黄染明显减轻，好转出院。

2讨论

慢性乙型病毒性肝炎重叠戊肝病毒感染出现肝功能衰竭比较常见，病死率高。本例患者既往长期口服阿德福韦酯抗病毒，但近3个月自行停药，病毒复制再次升高，同时重叠戊肝病毒感染，是导致肝功能衰竭的主要原因。针对肝功能衰竭的治疗采用了血浆支持治疗及药物保肝治疗。复方甘草酸苷可以选择性抑制代谢酶-磷脂酶A2和脂加氧酶的活性，调节活化T细胞、NK细胞及γ-干扰素，能有效降低转氨酶，保护肝细胞。血浆富含多种凝血因子及蛋白成分，可有效改善凝血功能。由于病初凝血功能差，有出血倾向，未应用激素治疗，待凝血功能好转后，为改善淤胆情况，应用激素治疗，胆红素明显降低，病人情况好转。

对于慢性乙型病毒性肝炎重叠戊肝病毒感染患者，临床要加强管理，规范用药，同时做好卫生宣教，避免重叠感染，针对肝功能衰竭情况做好药物治疗。肝功能衰竭目前研究热点是“内毒素-巨噬细胞-细胞因子风暴”机制，免疫病理损伤尤为重要，更多研究发现，适时、适量应用激素治疗有利于患者康复[1]。

慢性肝病患者经历肝功能恶化和纤维化，进展为肝硬化，慢性肝失代偿期（CHD），终末期肝病（ESLD），并最终死亡。各种因素可以缩短或加速这种发展过程（如HIV感染）[2]。同样，一些患者可能会发展为急性慢性肝衰竭（ACLF）。肝炎病毒在某些人群中的发病率仍在增加，从临床的角度来看仍然是相关的[3]。病毒性急性肝衰竭患者由于其他原因存在短暂的最佳治疗时机，早期识别和治疗可能降低发病率和死亡率。Zhang S等[4]的研究探讨了急性戊型肝炎病毒感染不良临床结局的危险因素，研究显示在512例急性戊型肝炎病毒感染患者中，41.2%未发生慢性肝病感染，慢性肝病急性发作58.8%，肝病相关死亡率为11.3%。充分说明该病具有较高的死亡率，临床应重视及时诊断并给予相应治疗。

HEV在慢性肝病患者中引起急性病毒性肝炎（AVH）时，可能会恶化到导致高死亡率的慢加急性肝衰竭（ACLF）。这是疾病流行国家肝硬化失代偿的主要原因之一。目前，关于不同人群中戊型肝炎病毒感染的研究较多，但仍有较多的问题值得进一深入探讨及研究。

参考文献：

[1]孟庆华.糖皮质激素治疗肝衰竭的时机把握[J].临床肝胆病杂志，2017，33（9）：1683-1686.

[2]Kim AY，Chung RT.Coinfection with HIV-1 and HCV-A One-two punch[J].Gastroenterology，2009，137（3）：795-814.

[3]Sedhom D，D'Souza M，John E，et al.Viral Hepatitis and Acute Liver Failure：Still a Problem[J].Clin Liver Dis，2018，22（2）：289-300.

[4]Zhang S，Chen C，Peng J，et al.Investigation of underlying comorbidities as risk factors for symptomatic human hepatitis E virus infection[J].AlimentaryPharmacology& Therapeutics，2017，45（5）：701-713.

收稿日期：2019-8-23;修回日期：2019-10-7

编辑/王朵梅