徐谦 赵枫 程兴旺

摘要：目的  研究国人后稳定型全膝关节置换术（PS-TKA）后交叉韧带（PCL）残留量及其影响因素，探讨国人行CR型TKA的可行性及术中技术要领。方法  选取2016年5月～2018年8月行PS-TKA患者52例，比较不同性别、身高患者PCL保留比例;收集患者胫骨平台截骨前后径、内外径、PCL保留比例、胫骨长度，分析其影响因素及相关性。结果  所有患者均完成手术，获得定期随访，平均随访时间（12.00±0.50）个月;不同性别患者的PCL保留量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;不同身高患者的PCL保留量比较，差异有统计学意义（P<0.05）;PCL保留比例与身高存在线性关系，直线回归方程y=6.32+0.43x，回归系数有統计学意义（P=0.003），其中身高为171 cm，PCL保留比例50%;身高157 cm，PCL保留比例30%;PCL保留比例与胫骨平台前后径、内外径、胫骨长度呈正相关（P<0.05）。结论  国人行TKA中，身高对于PCL保留比例有影响，对于身高低于171 cm的患者，PCL保留比例在50%以下，普遍偏低，术后残留PCL不能发挥其正常生理功能，临床医师应充分掌握针对此类患者的截骨技术，以提高手术效果。

关键词：TKA;PS型TKA;CR型TKA;胫骨截骨;身高

中图分类号：R687.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.018

文章编号：1006-1959（2019）21-0052-05

Abstract：Objective  To investigate the residual amount of posterior cruciate ligament （PCL） and its influencing factors after stable total knee arthroplasty （PS-TKA） in Chinese， and to explore the feasibility and technical essentials of CR-type TKA. Methods  A total of 52 patients with PS-TKA from May 2016 to August 2018 were enrolled. The proportion of PCL retention in patients with different genders and heights was compared. The diameters of the tibiofibular anterior and posterior humerus， the percentage of PCL retention， and the length of the tibia were collected factors and relevance. Results  All patients underwent surgery and received regular follow-up. The average follow-up time was （12.00±0.50） months. There was no significant difference in PCL retention between different genders （P>0.05）.The PCL retention of patients with different heights was statistically significant （P<0.05）. There was a linear relationship between PCL retention and height. The linear regression equation was y=6.32+0.43x， and the regression coefficient was statistically significant （P=0.003）， in which the height was 171cm， the PCL retention ratio was 50%， the height was 157cm， and the PCL retention ratio was 30%. The PCL retention ratio was positively correlated with the anteroposterior diameter， inner and outer diameter， and tibia length of the tibial plateau （P<0.05）. Conclusion  In the TKA of Chinese people， the height has an effect on the retention ratio of PCL. For patients with height less than 171 cm， the retention rate of PCL is below 50%， which is generally low. Postoperative residual PCL can not exert its normal physiological function. Clinicians should fully Master the osteotomy technique for such patients to improve the operation effect.

Key words：TKA;PS type TKA;CR type TKA;Tibia osteotomy;Height

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝关节病中最为常见的疾病，尤其好发于老年患者，可引起严重膝关节功能障碍[1]。随着社会经济不断发展进步，人均寿命得到了显著提高，KOA患者也逐年增多[2]。KOA可称为膝关节退行性骨关节病，是一种关节软骨变性，以关节软骨破坏、软骨下骨质再生为特点的慢性膝关节疾病[3，4]，其已成为老年患者生活质量降低的重要因素，受到国内外广大骨科医师的广泛重视[5]。目前膝关节假体类型繁多，不同的膝关节病变使用针对性假体，其中后交叉韧带保留（CR）型全膝关节置换术（TKA）与后交叉韧带替代（PS）型TKA应用最为普遍。CR型TKA与PS型TKA最大区别是膝关节是否完整保留后交叉韧带（PCL）。其中CR型假体较多的保留了人体生物结构，患者本体感觉明显加强，尽量多的保留了骨量，为下一步可能行膝关节翻修术提供了骨量条件。Vaishya R[6]等研究认为，保留PCL的膝关节运动范围更广，可以使患者术后更易恢复到正常的步态。Andriacchi TP等[7]侧重于对CR型TKA与PS型TKA术后功能、步态的研究，认为CR型TKA对患者术后远期步态自然对称的作用较好，特别是在上楼梯、爬山等大幅度动作时尤为明显。本研究在相关研究[8-10]的基础上进行更加实际的探索：在国人保留型TKA中，能否具备完整保留PCL的可行性。现将研究情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年5月～2018年8月在陆军军医大学附属新桥医院骨科接受单侧PS-TKA的患者52例，共52膝，其中女性25例，男性27例， 年龄52～75岁，平均年龄（67.25±5.12）岁。身高145～173 cm，平均身高（157.83±8.12）cm。体重43.70～60.80 kg，平均体重（50.62±4.35）kg，BMI 19.52～29.85 kg/m2，平均BMI（22.35±5.54）kg/m2。所有患者手术均顺利完成，手术时间57.20～85.50 min，平均手术时间（70.25±10.64）min。

1.2方法

1.2.1 TKA中保留PCL技术  手术入路采用标准内侧髌旁支持带入路。内侧关节囊切开后，清除膝关节纤维性黏连组织、增生骨赘组织，暴露胫骨近端。胫骨截骨以腓骨线作为截骨参考线，采取9 mm高度、后倾0°截骨，见图1。在胫骨截骨过程中，为防止胫骨后缘PCL附着骨岛撕脱性骨折，在PCL胫骨附着处边缘预置3枚细克氏针，保护PCL及其附着骨岛，见图2。胫骨平台截骨块取出后，取出细钉，仔细用往复锯、咬骨钳反复清除多余骨赘及软组织，尽量使骨岛呈一斜坡面，利于防止PCL断裂及附着骨岛撕脱性骨折。获得完整截除的胫骨骨块后，术中测量前后径、内外径，见图3、图4。手术时软组织清理与韧带平衡在CR型TKA中尤为重要，也是TKA中难度高、风险大的手术环节，需要借助椎板撑开器暴露后方关节囊，术中彻底清除股骨后髁增生骨赘、残余半月板、增生软组织，见图5。手术完整保留PCL，术中测试PCL紧张度良好后，见图6。通过屈伸间隙技术、关节线技术、导向器使用，植入胫骨股骨假体，安置引流，关闭切口。

1.2.2免疫组化法测量PCL保留比例  术中取下胫骨平台截骨标本，用组织剪修剪多余脂肪软组织，分别在截除PCL、残余PCL的腱骨面仔细纵行切开，用10%福尔马林液固定，再将固定好的两部分标本投入脱钙液内脱钙，切片，天狼星染色。标本染色前见图7，图中分别显示保留PCL及截除PCL。染色后见图8，其中S1为保留PCL，S2为截除PCL;标准化处理后保留PCL比例=S1/（S1+S2），见图9。

1.3评价方法  比较不同性别、身高患者PCL保留比例;实测截除胫骨平台前后径、内外径、胫骨长度。通过CAD软件测量保留PCL、截除PCL面积，计算PCL保留比例，分析PCL保留比例的影响因素及其相关性。

1.4统计学方法  实验数据采用SPSS 19.0软件进行处理。符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，比较采用成组t检验。采用一元线性回归分析PCL保留比例与身高、胫骨平台前后径、内外径、胫骨长度相关性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1不同性别、身高患者PCL保留比例比较  不同性别患者PCL保留比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）;不同身高患者PCL保留比例比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 PCL保留比例的影响因素及其相关性分析  PCL保留比例与身高存在线性关系，直线回归方程y=6.32+0.43x，回归系数有统计学意义（t=2.635，P=0.003），见图10。身高为171 cm，PCL保留比例50%;身高157 cm，PCL保留比例30%。另外，PCL保留比例与胫骨平台内外径、前后径、胫骨长度呈正相关（r=0.710、0.681、0.653，P=0.002、0.003、0.002）。

3讨论

3.1 PCL解剖特点  在膝关节所有韧带中，PCL发挥着至关重要作用[11]。PCL主要作用是限制胫骨后移、过伸、膝外展内收、小腿过度内旋、稳定膝关节功能。PCL起于股骨髁间窝内侧面，止于内、外侧半月板后角之间、胫骨关节线下方的胫骨后窝处。从矢状位观察，PCL与胫骨后缘紧密附着相连，形成腱骨交界部位。正常生理情况下胫骨平台在矢状面上存在一定后倾角度，一般为5°～6°，同时胫骨平台后缘存在一斜坡，PCL附着于这一斜坡区。有研究通过胫骨近端三维重建后截骨测量分析，显示国人胫骨平台后倾角度及胫骨后缘坡度较欧美人群大，呈线性关系，认为中西方人胫骨近端的形态学存在差异。研究报道[12]，身高与胫骨长度之间的关系符合切比雪夫曲线拟合。本研究通过多元回归分析显示，身高与胫骨截骨内外径、前后径、胫骨长度呈正相关，与PCL保留比例呈正相关。身高较大者，其后交叉韧带胫骨止点距胫骨平台后缘最高点垂直距离更远，胫骨后缘PCL截除部分相对少;身高较小者，胫骨后缘PCL截除部分较多[13，14]。Hitt K等[15]研究報道，欧美人群身高较高，与国人胫骨近端形态学存在差异，目前广泛应用的CR假体大多根据欧美人群膝关节形态设计，欧美人群行保留PCL型TKA可行性更高，故国外保留PCL型TKA使用较广泛，而国内相关研究较少。

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收稿日期：2019-8-29;修回日期：2019-9-16

编辑/成森