苑春超

摘要：锁骨骨折是临床常见骨折类型，临床治疗锁骨骨折的方法较多，通常分为保守治疗和手术治疗。近年来研究提出保守治疗可能会导致部分锁骨骨折患者骨折不愈合、功能受损等现象，且容易影响外观。随着生活水平和医疗水平的提高，人们对锁骨功能恢复和外观要求较高，大多数临床患者采用手术治疗。目前锁骨骨折标准化的手术治疗方法尚未确立，本文主要对锁骨骨折手术治疗及并发症控制情况进行综述，希望为临床锁骨骨折的有效治疗提供一定的理论依据。

关键词：锁骨骨折;手术治疗;并发症;功能恢复

中图分类号：R687.3                                 文獻标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.016

文章编号：1006-1959（2019）21-0046-03

Abstract：Clavicular fracture is a common type of fracture in clinical practice. There are many methods for clinical treatment of clavicular fracture. It is usually divided into conservative treatment and surgical treatment. In recent years， studies have suggested that conservative treatment may lead to non-union and functional impairment of some patients with clavicular fracture， and it is very easy to affect the appearance. With the improvement of living standards and medical level， people have higher requirements for recovery and appearance of clavicle function， and most clinical patients use surgical treatment. At present， the standardized surgical treatment of clavicular fracture has not been established. This article mainly reviews the surgical treatment and complications of clavicle fracture， and hopes to provide a theoretical basis for the effective treatment of clinical clavicular fracture.

Key words：Clavicular fracture;Surgical treatment;Complications;Functional recovery

锁骨是连接人体躯干和上肢带的唯一骨结构，位置表浅，形状狭长，生理解剖位置特殊，遭受直接外力打击容易发生骨折[1]。临床治疗锁骨骨折手术方法种类较多，合理选择手术治疗方法，是确保手术治疗效果的基础条件。本文针对锁骨相关解剖结构与功能、骨折分型、手术治疗进展、并发症控制措施等内容进行综述。

1锁骨应用解剖及功能

1.1 锁骨应用解剖  锁骨位置特殊，手术计划时了解锁骨解剖结构尤为重要。整个锁骨呈S型曲线，内侧胸锁关节与外侧肩关节增厚，两者之间区域呈管状，是受扭转力、弯曲度最大的位置[2]。同时肩锁关节与胸锁关节周围有兼顾的韧带与关节囊支撑，锁骨间韧带具有良好的固定作用，可防止锁骨向下移位[3]。锁骨最薄弱的区域是锁骨中段1/3处，缺少肌肉和韧带的支持，受损风险较高。一旦发生锁骨骨折，胸锁乳突肌受牵拉至近端产生相应的移位，斜方肌向后内侧牵拉至远骨折端。

1.2锁骨的功能  锁骨有众多重要功能，在矢状面锁骨作为稳定肱盂关节的支柱，为肩关节提供稳定的旋转中心[4]。在冠状面具有支持功能。锁骨连接中轴骨骼和上肢，有利于上肢的运动和稳定性。同时可较好的保护潜在的神经和血管，例如锁骨下血管、臂丛神经[5]。锁骨骨折愈合不佳，将直接影响锁骨正常功能，且瘢痕组织的产生或骨折移位引发胸廓出口狭窄，影响患者的正常行为和美观。

2锁骨骨折的诊断与分型

锁骨骨折患者骨折端压痛，且可见显著异常活动、肿胀以及骨折畸形，骨折畸形主要体现在骨折端上翘、骨折上臂以肩部下垂[6]。临床上为了提高该类骨折诊断准确率，对锁骨全段、肱骨上1/3、肩胛骨进行X线片检查。随着影像技术的发展，螺旋CT检查锁骨骨折，可为临床提供更多的诊断信息。骨折一旦确诊，临床医生需要结合受伤区域进行专门X线片检查，便于临床手术方案的制定。临床依据锁骨受伤情况及骨折特点，将锁骨骨折分为以下三种。

2.1锁骨中段骨折  锁骨中段骨折是常见的类型，主要集中在锁骨下肌止点、锥型韧带止点中间。临床锁骨骨折多属于该类型，多因为外力间接击打，造成锁骨中段出现横断面。锁骨中段骨折通常移位明显，属于粉碎性骨折，临床治疗困难。同时治疗过程中容易损伤周围神经和血管，增加并发症的发生，在一定程度上会影响患者预后恢复[7]。

2.2锁骨外1/3骨折  锁骨外1/3骨折是指锥形韧带止点至肩锁关节之间的骨折，该类骨折临床较少见，骨折主要呈现横断面、斜断面，且骨折移位现象常见，以向后、向上移位多见[8]。同时，由于背部肌肉的牵引作用，导致骨折远端向下、向内移位。临床实践证明，锁骨1/3骨折治疗过程中，固定难度大，容易出现骨折移位或延迟愈合。

2.3锁骨内1/3 骨折  该类骨折是指从胸锁关节至锁骨下肌止点的骨折。临床该类骨折很少见，骨折远端通常存在移位。除此之外还存在旋转现象。

3手术治疗

3.1克氏针内固定术  克氏针内固定是最初的内固定方法，通过克氏针与钢丝的联合，可获得理想的固定效果。克氏针内固定骨折愈合率高，费用低，但内固定不稳定，容易造成内固定失败，出现骨折不愈合或畸形。出现内固定失败主要是因为克氏针不具备加压作用，且未选择合适的内固定材料。或克氏针在骨折端内刺入深度不足，发生退针现象。因锁骨解剖结构复杂，受旋转力与应力的影响，单一轴线上骨折内固定物容易发生移位。所以，克氏针内固定并发症发生率高。岳宪虎等[9]研究中，改良克氏针，于锁骨近端开孔，克服了克氏针松脱问题，但近端开孔容易损伤神经、血管，严重影响术后恢复和治疗效果。所以，临床医生采用克氏针内固定术治疗锁骨骨折时，多存在一定的顾虑，应对以上存在的问题可能导致的后果进行充分的评估。

3.2接骨钢板、螺钉固定术  加压接骨板内固定，固定牢固，可避免骨折移位现象。但该固定方法，对应力保护过于突出，在骨折和愈合后期容易引发骨改建异常、固定端骨质疏松。同时接骨板难以弯折，与骨折贴合差，加之术中损伤大，容易出血，术后骨折愈合受到严重影响[10]。临床对常规接骨板进行改良，解剖接骨板应运而生。解剖接骨板依照骨折数据弯曲面进行设计，符合人体解剖学原理，在手术过程中应用简单，可缩短手术时间。术后患者恢复快，利于锁骨骨折愈合，可有效解决普通骨折伴有的缺陷。加之螺钉顶端的外力作用，可刺激螺孔周边骨痂生长，有效保护新生血管和脆弱骨小梁，利于骨折的快速愈合。

有报道显示，接骨钢板、螺钉固定有效率高，尤其是对碎骨粉碎性骨折有良好的治疗效果[11]。王洪仁等[12]研究结论也证实了这一点。但是其治疗费用昂贵，另外，因锁骨的纵横结合形状与钢板塑形不能完全相符，例如钢板塑形不完全符合锁骨由外侧扁平状态渐变呈中段圆柱形，在一定程度上限制了其临床的应用。

3.3重建接骨板内固定术  重建接骨技术是在原有的解剖接骨板应用原理上，进一步参照锁骨水平轴和水平截面上的S型外观进行钢板塑形，可以实现较长的XY轴上的扭转及RS轴上的弯曲，并且可在短时间内实现在PQ轴上的弯曲。重建钢板能更好的贴合锁骨骨面，可充分发挥张力带固定作用，可促进骨折部位的愈合。付备刚等[13]的研究显示重建钢板的应用对皮肤刺激小，可减小骨折延迟愈合、内固定失败情况;可塑性强，符合生物力学的要求;手术不良反应少，安全性高;內固定方式可保护锁骨神经、血管，预防并发症的发生。但该手术方式也存在一定的缺点，切口长，影响美观，固定碎骨块时容易出现单根螺钉松动情况。临床过分追求解剖复位也存在一些不足，可能造成接骨板安置不当，造成加压力度不足，使接骨板与骨之间产生间隙，无法发挥应有的固定效果。所以，在选择重建接骨板内固定术治疗锁骨骨折时，应结合实际情况选择合适的钢板，并规范钢板使用方法。在手术过程中，应恰当放置钢板，使骨折末端得到有效固定。术后康复锻炼应依据患者恢复情况，不能过早进行活动，避免造成螺钉松动。

3.4微创锁定加压接骨板内固定术  该术式的主要治疗原则是保护骨折部位血供，最大限度保护骨折断端周围的骨膜、软组织，以促进骨折愈合。同时该方法切口小，无需进行外固定，适用于粉碎性的骨干骨折。研究显示微创锁定加压接骨板内固定术，符合生物学固定原则，对骨折愈合、软组织修复具有积极的促进作用。在季冬东等[14]的研究中对锁定加压接骨板内固定治疗锁骨骨折，患者自觉疼痛下降，最大限度保留了皮肤的完整性，且对皮肤条件差、不适合大范围切开的患者尤为适用。微创锁定加压接骨板内固定术，对患者创伤小，术后患者可早期进行功能锻炼，可预防关节僵硬、活动功能障碍等并发症的发生。接骨板置于锁骨上端即张力侧，有较高的抗屈曲应力作用，可降低接骨板受屈曲应力的影响。例如骨折伴折弯、折端现象。最大化降低内固定失败发生率。

3.5形状记忆合金环抱器内固定术  形状记忆合金环抱器内固定术采用镍钛形状记忆合金，生物相容良好，低生物退变性佳，弹性模具近似于人骨，可有效降低遮挡作用[15]。该术式操作简单，固定良好。但因接骨板形状属于固定形式，难以二次塑形，不适用于锁骨内外1/3骨折、超过锁骨全长1/2的粉碎性骨折[16]。固定形状使用会导致环抱器主体于锁骨弧度不相符，出现空隙，如果后骨痂生长丰富，环抱器难以取出，不利于更好的恢复身体功能，严重者可能引发再次骨折。为了提高该手术效果，在安装形状记忆合金环抱器时，进行热敷（46℃左右），以提高环抱器的贴合度，最大化保护患者的锁骨。同时进行适当的提拉，及时发现脱钩现象，并及时有效解决[17]。

3.6锁骨钩接骨板内固定术  该固定方法采用尖峰对勾的压力，通过于锁骨的顶板固定形式，产生力学杠杆复位效应，保持了肩锁关节作为微动关节的特性，避免了锁骨被完全固定受剪切力后接骨板断裂导致手术失败的结果，并且实现骨折复位和维持锁骨远近端稳定的目的。锁骨钩接骨板内固定可克服垂直方向拉应力和水平剪切力，符合肩关节适当外展、上举固定原理，且对骨折的良好愈合具有积极的促进作用[18]。该方法操作简单、固定牢靠、疗效满意，但仅适用于NeerⅡ型锁骨远端骨折以及Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，且价格昂贵，不利于临床推广[19]。

3.7小斜T型锁定接骨板内固定术  小斜T型锁定接骨板起初设计作用于桡骨远端骨折，其厚度较薄，容量小，符合解剖设计，容易塑形，平整易贴附，与胸锁关节的解剖结果相符[20]。故临床将其应用于锁骨骨折治疗，其术后外观平整，符合临床治疗原则。该术式作为一种内置式的外固定支架固定模式，可降低钢板对骨本身的压力，进而减小对骨膜、血管、神经的损伤，利于骨折的愈合。同时接骨板近端的缝合孔，适应骨质疏松患者，可提高骨折复位强度，促进骨折附近韧带、关节囊组织愈合。同时可更好的预防螺钉松动、骨折复位丢失等并发症。此外，对组织创伤小，术后早期可进行功能锻炼，利于骨折愈合和功能的恢复。

4锁骨骨折并发症的控制

在锁骨骨折保守治疗和手术治疗中都可能发生相关并发症，常见的并发症有骨折畸形愈合、骨折不愈合、疼痛、局部触痛、活动障碍等。在临床治疗过程中，手术治疗比保守治疗的并发症相对较少，但若发生感染与排异反应，将会影响手术效果。对于手术后不愈合现象，可行手术治疗，对患者锁骨缺失部位进行补充，然后通过钢板固定，以实现预期的治疗效果。对于部分锁骨外侧难以愈合患者，可利用钢板与植骨等方式联合治疗。

出现骨折不愈合的原因可能与术中复位手法欠妥、过度强调解剖复位以及过多剥离骨膜，一定程度的损伤骨折断端血运，或者为达到满意的复位而采用缝线或钢丝捆扎过紧也可减少骨折断端的血供，影响骨折愈合有关。因此，在骨折充分显露和复位过程中，应尽量避免对周围组织、血管、骨膜、神经的过度干扰和损伤，减少术后并发症的发生。如果出现内固定松动，临床应及时取出内固定清除死骨，并对骨折断端进行及时处理，复位后尽量采用锁定钛板内固定方法，以减少反复塑形对钛板强度的影响。同时采用断端植骨可促进骨折断端生长。

临床保守治疗即手法复位石膏固定方法治疗锁骨骨折，均会存在不同程度的骨折畸形，部分锁骨畸形会造成不良后果。常见的骨折畸形有骨折缩短、移位，造成肩关节无力、慢性疼痛、肩关节活动范围缩小等功能障碍。在实际治疗过程中，患者需严格戒烟、戒酒，合理使用药物，减少激素用量，以避免对骨折良好愈合的影响。

总之，锁骨骨折并发症的发生原因较多，手术并发症一般与手术操作不当和内固定选择方式不当相关，临床应依据实际情况，选择合适的内固定方式，并规范手术操作，尽量避免过度塑形，减少对骨折端血供损伤，术后做好患肩关节的保护，科学指导康复锻炼，以最大化降低并发症发生。

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收稿日期：2019-9-10;修回日期：2019-9-20

编辑/宋伟