罗显利 陈丽映 余惠 温雪满 陈丽英 林宝玉 李孝建

大面积烧伤患者，特别是有头面部损伤的患者，多伴有不同程度的吸入性损伤，严重者可直接损伤肺实质。大面积烧伤合并重度吸入性损伤为危重急症，且易诱发休克、感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多系统器官功能衰竭(MSOF)等［1，2］。气管切开是救治烧伤合并吸入性损伤的重要手段之一，可以保证呼吸道通畅，有利于有效吸痰，纠正低氧血症［2］。气管切开术后护理关键性措施在于做好气管切开处皮肤的护理，防止发生切口感染，大面积烧伤合并吸入性损伤患者，需经烧伤创面进行气管切开术，因此，对护理工作提出更大的难度，在减少切口感染的同时，既要促进气切口创面的愈合，又要减少由此产生的切口感染情况。本文旨在观察药物敷料垫在深度烧伤创面气管切开口换药中的应用效果，探寻合适的药物敷料垫，以防止气管切开口周围创面感染，促进创口愈合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2015年12月在深度烧伤创面进行气管切开口换药的50例(深Ⅱ度40例、Ⅲ度10例)患者作为对照组；选取2016年1月～2018年10月在深度烧伤创面进行气管切开口换药的71例患者作为实验组(深Ⅱ度39例、Ⅲ度32例)；另将实验组中在深Ⅱ度烧伤创面进行气管切开口换药的患者随机分为A组(20例)与B组(19例),将在Ⅲ度烧伤创面进行气管切开口换药的患者随机分为C组(15例)与D组(17例)。所有患者均为火焰烧伤或热液烫伤患者,创面符合诊断标准,年龄16～60岁,男83例、女38例。排除标准：合并糖尿病、妊娠及哺乳期患者；对碘剂、磺胺类药物及银盐过敏者。研究均获得患者及家属知情同意。

1.2方法 负责人对小组成员创面评估、药物作用和注意事项、换药操作流程等方面的技能进行统一培训,并经考核合格方可进行换药操作。操作时严格进行手消毒。气管切开术后患者均置于烧伤重症观察室。研究中所采用0.5%碘伏为深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生产的安多福0.5%PVP-I消毒液,磺胺嘧啶银粉由湖南尔康制药股份有限公司生产的湘尔康。先将无菌方形纱布敷料剪成“Y”型(实验组则将剪好后的“Y”型纱布敷料制成药物敷料垫)备用,五组均采用生理盐水清洗创面,0.5%PVP-I安多福消毒液棉球消毒烧伤创面气管切开口周围,消毒范围均＞10 cm×10 cm,之后进行换药。对照组均采用传统的无菌纺纱敷料进行气管切开口换药,即采用“Y”型无菌纺纱敷料对气管切开口进行换药；A、C组采用0.5%碘伏药物“Y”型纱布敷料垫进行换药；B、D组采用灭菌注射用水与磺胺嘧啶银粉所制成混悬液的药物“Y”型纱布敷料垫进行换药,换药时若之前的药垫干硬,先用生理盐水湿润药垫,待敷料变软后取出,切勿直接拉扯,取出之前的药物敷料垫后再进行一次消毒,然后换上新的药物敷料垫；五组换药频率均为1次/12 h。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1疼痛程度 采用数字等级评定量表(NRS),用0～10的数字代表不同程度的疼痛,0代表无痛,10代表剧痛,患者自己圈出或指出能代表其疼痛强度的数字,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为剧痛［3］。比较实验组与对照组、A组与B组、C组与D组的疼痛程度差异。

1.3.2切口周围创面愈合时间 记录切口周围创面愈合时间,以肉眼观察到气管切开口周围创面完全上皮化为切口周围创面愈合时间［4］。比较实验组与对照组、A组与B组、C组与D组的切口周围创面愈合时间差异。

1.3.3气管窦道闭合时间 记录拔出气管套管后气管窦道完全闭合的时间,以此为气管窦道闭合时间。比较实验组与对照组、A组与B组、C组与D组的气管窦道闭合时间差异。

1.3.4切口周围细菌培养阳性情况 观察切口周围细菌培养阳性情况,气管切开口创面愈合后,取气管切开口周围创面组织做培养判断是否发生切口感染,以培养结果阳性记为感染。比较实验组与对照组、A组与B组、C组与D组的切口周围细菌培养阳性情况差异。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1各组患者疼痛程度比较 实验组患者疼痛程度明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组与B组、C组与D组患者疼痛程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2各组患者切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性情况、气管窦道闭合时间比较 实验组患者切口周围创面愈合时间(24.12±3.12)d、气管窦道闭合时间(6.32±1.54)d明显短于对照组的(29.35±2.23)、(8.67±2.27)d，切口周围细菌培养阳性率7.0%明显低于对照组的20.0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组与B组患者切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性率、气管窦道闭合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；D组患者切口周围创面愈合时间(26.42±3.27)d、气管窦道闭合时间(7.13±0.99)d明显短于C组的(29.18±3.15)、(8.03±1.02)d，切口周围细菌培养阳性率0明显低于C组的26.7%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 各组患者疼痛程度比较(n)

表2 各组患者切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性情况、气管窦道闭合时间比较［,n(%)］

表2 各组患者切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性情况、气管窦道闭合时间比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＞0.05；与D组比较,cP＜0.05

3 讨论

3.1传统气管切开换药的缺点 烧伤常常合并不同程度的呼吸道吸入性损伤，是导致烧伤患者死亡的主要原因之一，因此尽早行气管切开术是解决呼吸困难、缺氧的关键［2］。气管切开后，切口周围是细菌良好的培养基，气道分泌物的污染以及经烧伤创面行气管切开术的创面由于渗液而导致潮湿，均易造成细菌堆积，并沿气管切开口直接扩散至呼吸道，引起感染。呼吸道烧伤后，气道内充满脱落的黏膜、异物和分泌物，利于细菌的生长和繁殖，易迅速并发肺部感染；烧伤后，呼吸道的防御能力下降，细菌的易感性增强［5］。因此，气管切开术后护理尤为重要，而关键性措施在于做好气管切开处皮肤及创面的护理，防止发生切口感染，促进创面愈合，减少并发症。本研究中对照组采用传统的无菌纺纱敷料进行气管切开口换药，与采用药物敷料垫进行气管切开口换药的实验组在疼痛程度、切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性率、气管窦道闭合时间方面均具劣势，差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，采用传统的气管切开敷料进行换药，会延迟切口周围创面愈合、气管窦道闭合，同时使肺部感染的几率增加。分析原因为采用传统方法使用无菌纱布敷料垫无杀菌和抑菌的作用，而且被气管切开口创面的渗液和气道分泌物浸湿，形成细菌滋生地；另外，由于纺纱干燥后与创面粘连，予更换敷料垫时容易拉扯患者创面，造成患者疼痛。

3.2深Ⅱ度烧伤创面气管切开口药物敷料垫的选择 碘伏是碘与聚乙烯吡咯酮的有机复合物，通常可缓慢释放药物，有利于碘发挥温和持久的消毒作用，碘伏的刺激性小，既可用于皮肤，又可用于黏膜和创口［6］。在研究中可以看到，对于深Ⅱ度烧伤创面气管切开口使用0.5%碘伏与磺胺嘧啶银混悬液药物敷料垫进行换药，两者在疼痛程度、切口周围创面愈合时间、切口周围细菌培养阳性率、气管窦道闭合时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但0.5%碘伏与磺胺嘧啶银混悬液药物敷料垫比较，临床实际操作中0.5%碘伏的换药成本明显较低。此外，碘伏应用在深Ⅱ度烧伤创面气管切开口换药中，能够保持切口周围创面的清洁和杀菌效果，减少含菌量，有利于预防肺部并发症，同时碘伏对创面的刺激性小，使创面保持湿润而清洁，减少患者的疼痛，有利于创面的修复和缩短住院时间，因此，作者认为，在深Ⅱ度烧伤创面气管切开口换药中使用0.5%碘伏药物敷料垫最合适。

3.3Ⅲ度烧伤创面气管切开口药物敷料垫的选择 磺胺嘧啶银由磺胺嘧啶和硝酸银化合而成，两者协同发挥着广泛的抑菌作用，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有效，特别是对绿脓杆菌的效果最为显著，在治疗过程中，磺胺嘧啶银的药物成分被缓慢分解，释放出银离子可与细菌体内的脱氧核糖核酸相结合，抑制细菌繁殖，同时释放的磺胺嘧啶也具有抑菌作用［7］。Ⅲ度烧伤创面是全皮层皮肤包括表皮、真皮及皮肤附件全部毁损，对Ⅲ度烧伤而言，必须使焦痂干燥，尽可能控制局部感染，选用的药物应是收敛作用强，抑菌作用好，而毒性小、疼痛反应轻者［5］。而目前临床上磺胺嘧啶银是目前公认的杀菌效果最好的局部外用药，具有抗菌和收敛双重作用［8］。在本研究中，D组患者切口周围创面愈合时间(26.42±3.27)d、气管窦道闭合时间(7.13±0.99)d明显短于C组的(29.18±3.15)、(8.03±1.02)d，切口周围细菌培养阳性率0明显低于C组的26.7%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，深度烧伤患者经创面行气管切开术，做好气管切开后的护理是减少相关并发症，促进气管切开口愈合最重要的措施，由于创面有不同烧伤程度之分，护理人员在进行切口换药时，应根据不同创面烧伤程度选择合适的药物敷料垫，才能减少相关并发症，促进切口周围创面和气管窦道的愈合，减少患者疼痛和住院成本，缩短住院时间，提高医疗质量，促进烧伤患者康复。对于深Ⅱ度烧伤创面气管切开口，选择0.5%碘伏药物敷料垫进行换药较为适宜，而对于Ⅲ度烧伤创面气管切开口，选择磺胺嘧啶银粉混悬液药物敷料垫进行换药则较为合适，此方法值得临床借鉴。