孟庆童，黄 靖，李 源，周春芬，李旻露，方进博

(四川大学华西医院：1.华西临床医学院护理系/华西护理学院；2.骨科；3.心理卫生中心，成都610041)

随着人口老龄化的发展,老年退行性心脏病变越来越常见,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)已成为继冠心病、高血压之后的常见心脏疾病之一，一旦出现临床症状，2～3年内病死率高达50%～75%[1]。外科主动脉瓣置换术(SAVR)一直是重度AS患者的首选治疗方案,但是近30%的AS患者因高龄、心功能差或合并症等原因不耐受开胸手术或体外循环[2]。经导管主动脉瓣膜置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)因无需开胸，手术创面小，现已成为高龄高危症状性重度AS患者的替代治疗方案[3-4]。TAVR作为一项引入国内的新兴临床技术,对TAVR后患者生活质量的研究甚少。COHEN等[5]认为社会支持对提高患者生活质量有着重要影响,本研究则调查AS患者TAVR后的生活质量现状，并对社会支持与生活质量的相关性进行探讨，旨在为改善患者术后生活质量提供思路，为临床医务人员采取针对性的护理措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，通过医院电子信息系统选取2012年4月至2017年4月在四川大学华西医院心血管内科接受TAVR的术后患者为调查对象。纳入标准：(1)病理诊断符合AS；(2)在本院接受TAVR的术后患者；(3)意识清楚、具备独立的问卷理解能力；(4)了解自身病情，并且知情同意。排除标准：(1)存在精神疾病或意识障碍；(2)患有其他严重的内科系统疾病或中枢神经系统疾病而影响日常生活的患者；(3)由于各种原因无法电话随访者。本研究经患者知情同意并获得本院伦理委员会许可，批准号为2016年审(314)号。

1.2 调查工具 (1)患者一般情况调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻、文化程度、术前心功能、术后并发症、术后时间等条目；(2)社会支持评定量表(SSRS)：共10个条目，包括客观支持、主观支持及对社会支持的利用3个维度，客观支持(条目2、6、7)得分为1～22分，主观支持(条目1、3、4、5)得分8～32分，社会支持利用(条目8、9、10)得分为3～12分，量表满分66分。总分及各维度得分越高表示患者的社会支持程度越高[6]。(3)中国心血管病患者生活质量评定问卷(CQQC)：为国内第1个针对心血管疾病患者生活质量测定的特异性量表，能更好地反映特定治疗带来的细微变化，共包括24个条目，分为体力、病情、一般生活功能、社会心理功能、工作活动状况六个维度，问卷得分范围为0～154分，得分越高，表明患者生活质量越好，该量表Cronbach′s α为0.91[7]。

1.3 调查方法 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化程度、术前心功能、术后时间、术后并发症通过医院电子病例系统获得，患者的社会支持和生活质量通过电话随访获得。随访前进行预实验，随访时间控制在20

min内，所有患者均通过电话随访的方式进行调查，资料收集者用无暗示性的语言将问卷条目逐条口述给患者，患者反馈答案后，研究人员记录。

2 结 果

2.1 TAVR后患者一般资料 本研究共发放问卷139份，回收有效问卷139份，有效回收率为100%。其中男75例(54.0%)，平均年龄(75.16±6.62)岁，有配偶者114例(82.0%)。患者均有不同种类的医疗保险，其中，城镇职工医疗保险76例(54.7%)。文化程度：文盲25例(13.0%)，小学/初中69例(49.6%)，高中/中专36例(25.9%)。术前纽约心功能分级：Ⅰ、Ⅱ级53例(38.1%)，Ⅲ级71例(51.1%)，Ⅳ级15例(10.8%)。未发生手术并发症95例(68.3%)；术后时间介于3～45个月，12个月以内44例(31.7%)，13～36个月82例(59.0%)，36个月以上13例(9.3%)。

2.2 生活质量、社会支持得分情况 本研究患者生活质量总分平均为(78.76±16.52)分，社会支持总分平均为(36.38±6.36)分。见表1。

表1 患者生活质量、社会支持得分情况(分)

2.3 社会支持与生活质量的相关性分析 相关性分析显示社会支持总分与生活质量总分及除体力状况外的各维度得分均呈正相关(P<0.05)；主观支持得分与生活质量总分及各个维度得分均呈正相关(P<0.05)；客观支持得分仅与社会心理状况和工作活动状况维度的生活质量得分呈正相关(P<0.05)；支持利用得分与生活质量总分及病情、一般生活、社会心理状况和工作活动状况维度的得分呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 社会支持与生活质量的相关性分析(r)

3 讨 论

3.1 TAVR后患者的生活质量分析 生活质量能充分反映手术经历对患者情感、身体、功能和精神健康的影响,顺应了现代医学模式，作为评估患者治疗效果和预后结局的重要指标被广泛应用[8]。

在我国，风湿性瓣膜钙化是AS的主要原因，随着我国老龄化，退行性病变患者数量逐年增加。研究发现，AS发生早期内皮损伤触发炎性反应，最终纤维化和钙化导致AS、左心室后负荷增加，心肌肥大进行心室代偿[9]。AS的典型三联征为呼吸困难、胸痛和晕厥。随着重度AS症状的出现，患者预后会快速恶化。

外科主动脉瓣置换术(SAVR)是AS患者的首选治疗方案，TAVR则适用于症状性重度高危AS且不适合外科手术者。尽管TAVR是微创手术，但手术难度较SAVR更高，而且接受TAVR者均为高龄、高危患者，患者可能有多脏器功能损害，使得该类患者术后并发症发生率高，生活质量低。陈伟等[10]调查发现心脏瓣膜置换术后6个月并发症发生率达37.23%，而依从性差的患者并发症发生率可达到80.95%。由于TAVR保留了自体瓣膜，不管使用何种瓣膜类型，术后中-重度瓣周漏发生率达10%～40%[11]。TAVR后脑血管事件比较多见，可能是导管输送和瓣膜释放过程中导致主动脉粥样斑块脱落所致[12]。其他常见并发症还包括急性肾损伤、心律失常和血管及出血并发症等。TAVR后患者还需长期进行心功能恢复和抗凝治疗，抗凝治疗过程中可能因抗凝不足导致血栓形成，引起瓣膜活动障碍、脑血管栓塞、肢体动脉栓塞等并发症，或因抗凝过量出现血尿、黏膜出血、牙龈出血、月经增多、皮肤出血点和紫癜等[13]。以上原因直接导致TAVR后患者生活质量低于正常人群[14]。

3.2 生活质量与社会支持的相关性 社会支持是指在应激状态下，个体受到来自社会、家庭等各方面的心理和物质上的支持或鼓励[15]。

TAVR的成功并不是治疗的终点，TAVR后患者虽解除了AS，但是由于瓣膜狭窄造成的心肌病变和心脏结构改变仍然存在，心功能需要长期治疗和维护才能好转和恢复。术后患者不仅需要长期维持抗凝治疗，定期复查国际标准化比值，还应适当进行心脏康复运动，自我监测心脏功能，要求患者具备较高的自我管理能力[16]。本研究中接受TAVR的患者平均年龄在75岁以上，62%的患者术前心功能Ⅲ-Ⅳ级，所知疾病知识少，自我管理能力低，治疗依从性欠佳。

既往研究表明社会支持程度高的患者适应性行为增加，对生活质量有积极作用[17-18]。本研究中，主观社会支持与生活质量总分和各维度均呈正相关性。与黄蓉等[19]研究结果一致。主观社会支持不仅可以帮助患者应对生活琐事，协助患者进行自我照顾；还能提高服药依从性，监测血压、心率等健康指标，提高自我管理水平；还可以减轻患者无助感，调节负面情绪，增强术后康复的积极性，提高生活质量。本研究中社会支持利用和生活质量总分和多维度相关密切。社会支持利用高的患者在遇到困难的时候更能充分整合利用周围资源，包括亲属日常生活照料、社区提供的医疗服务和医院的电话或门诊随访，社会功能更高，从而促进生活质量的改善。本研究中，客观支持与生活质量的相关性不够密切，仅与生活质量测评的两项维度存在相关性。一项多中心研究也认为社会支持与生活质量中的精神维度密切相关,而与躯体维度则无明显关系[20]。可能是因为，客观支持虽然可以帮助患者缓解经济方面的压力，但对患者的病情、体力状况无明显助益。另外，本研究样本量尚小，今后需扩大样本继续深入探讨；对于患者生活质量与社会支持的因果关系，还需进一步开展前瞻性纵向研究分析。

综上所述，TAVR后患者生活质量低于全国常模，医护人员应认识到社会支持对该群体生活质量的影响，重视对患者社会支持的评估，积极动员患者尽早回归正常生活，建立良好的人际关系，主动挖掘可利用的社会资源。在照护患者时应及时纠正患者的不良行为，建议采取多学科合作策略，发展安全有效心脏康复程序，实施个性化的健康教育，从而达到提高患者生活质量的目的。