张秀庆 王宪涛(通讯作者)

( 山东沂水县人民医院骨关节外科 ， 山东 沂水 276400 )

先天性髋关节发育不良(DDH)是引起成人年髋关节疼痛、关节骨性关节炎和全髋关节置换术(THA)的常见原因之一。这类患者的股骨侧和髋臼侧均在解剖上存在异常，肌肉组织短缩，漏斗状的髋关节囊，肥厚的髂腰肌肌腱，坐骨神经短缩，有存在潜在牵拉损伤的股神经和股深动脉。DDH主要表现为程度不同的髋臼、股骨头发育异常，由于畸形造成的髋关节骨性关节炎导致髋关节毁损性的改变，对髋关节功能造成严重的影响。人工全髋关节置换术是治疗成人先天性髋关节发育不良的有效手段之一，可明显改善患者肢体畸形及髋关节功能障碍的问题[1]。选取我院2015年8月-2017年12月收治的DDH患者52例作为研究对象，经随访效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2015年8月-2017年12月期间收治的52例患者，其中男18例，女34例，年龄54-72岁，平均年龄(62±2.54)岁。所有患者入院时均有髋关节严重疼痛及显著的功能障碍，术前为患者行X线检查、CT检查+重建三维扫描，确诊为DDH。按照Perner分型[2]，其中I度(CE角11°-35°)22例，II度(CE角0°-10°)18例，III度(CE角﹤0°)8例，IV度(完全性髋关节脱位)4例。所有患者均存在严重的髋关节疼痛、跛行和关节活动受限，下肢短缩平均2.6cm。按照Hsrris标准评分，最高62分，最低25分，平均43分。根据Hartofilakid分类方法[3]：半脱位40例，表现为股骨头位于髋臼内，但髋臼较大，股骨头位于髋臼的上半部。高脱位12例，表现为股骨头位于真臼的上方并与髂骨形成假臼。

2 手术方法：采用硬膜外麻醉或者全麻，采用髋关节常规后外侧切口，依次切开皮肤、深浅筋膜，钝性分开臀大肌，切断在股骨臀肌粗隆处的臀大肌止点部分。显露外旋肌后并切断，完全切除挛缩的关节囊，把肌腱和筋膜进行松解，包括髂腰肌在小转子上的附着点，屈曲、内收、内旋髋关节并脱出股骨头，在小转子上1.5cm处行股骨颈截骨。沿股骨头脱位的方向向下寻找真正的髋臼。从小到大的髋臼锉按照前倾角15°-20°、外翻角35°-45°磨造髋臼，用试模测试髋臼的深浅及大小，如包容不超过80%者，选用切除股骨头的髋臼上缘植骨。选择合适的髋臼假体置入真臼内。必要时可以上2枚螺钉以加强髋臼假体的稳定性。保留1.5-2cm的股骨距，保持15°的前倾角。在扩大髓腔之前，视股骨上端骨质及髓腔形态决定是否于股骨上端提前安放捆绑带以防止骨劈裂。髓腔扩大完毕后，安放合适的股骨头试模，进行髋关节复位，检查髋关节复位后的稳定性及活动度，查看是否有脱位可能，如髋关节压力过大，应对周围组织进行进一步松解，直到纵向牵引下股骨头与髋臼之间有0.5-1cm的间隙。取出试模，碘伏盐水冲洗，安装骨水泥或者非骨水泥股骨柄，放置股骨头假体，取出捆绑带，复位髋关节，安放引流管，逐层关闭切口，术后穿防旋鞋保持患肢外展中立位。术后应用抗生素预防感染，术后24小开始应用低分子肝素钙及注射用纤溶酶预防下肢静脉血栓形成。

3 临床观察：术前和术后，仔细测量患者双下肢肢体长度差值，并对比前后差值的大小进行比较；同时以Harris标准评定患者髋关节的功能，对术前和术后功能得分差异进行比较。

5 结果：本组患者术前术后，52例患者均获得手术成功，术后接受为期0.5-2年的随访，患者双侧肢体的长度差及髋关节功能Hsrris评分，术后患者肢体长度差明显减小，髋关节评分明显增高，均与术前存在显著差异(p﹤0.05)，见表1。

表1 术前术后患者患肢长度差及髋关节功能评分比较

6 典型病例

术前X片显示

术后X片显示

讨 论

THA是目前治疗成人髋关节发育不良主要的方法之一，据有关学者报道，THA能够有效改善肢体畸形，解除髋关节疼痛、提升髋关节功能，取得了显著的临床疗效。

髋臼假体植入的手术难点及处理对策：(1)寻找髋臼底及真臼：由于DDH患者一般都存在较严重的骨性关节炎，髋臼底部增生并偏平，这样使得髋臼变得特别的大而平，无法辨认真究底的位置，一般需要用骨刀凿开髋臼底，寻找圆韧带和半月切迹的位置，并顺着此方向加深髋臼并内移，长时间脱位患者髋臼内一般存在大量纤维组织，造成术者寻找真臼困难。(2)髋臼加深内移后外上缘常常存在骨缺损，当臼杯覆盖达到70%是不需要植骨，否则需要植骨。(3)髋臼在加深时有可能出现髋臼底磨穿，植骨一般把股骨头松质骨修成弧形植骨块植入缺损处，再打入髋臼假体。目前有研究表明，髋臼壁内移至完全陷入盆腔1mm的范围内时，假体与骨界面的应力比比较均匀，不影响假体的固定。股骨近端的处理及假体的安放：(1)股骨头、股骨颈及小转子融合在一起是由于股骨头及股骨颈的发育异常造成的，一般这种情况下不沿股骨头下缘进行截骨，否则造成股骨距骨缺损。如果术中已经造成股骨距骨缺损，可行骨移植重建股骨距，可用捆绑带固定，一样可以获得满意的效果。(2)特殊情况下如果股骨髓腔异常狭窄，假体植入时有可能出现股骨近端劈裂骨折，可能捆绑带固定，一样可以获得牢固的固定及较好的满意效果。绝大多数专家认为，患肢术后延长在4cm的范围内坐骨神经是不会损伤的。因为当脱位超过4cm时，股骨上段就需要性短缩截骨以免损伤坐骨神经。但是目前对截骨的长度仍然存在分歧。我们认为术前计划或3D打印对于股骨截骨的计算是很有必要的[4-6]。术前的影像学检查一定要注意髋关节脱位的距离，是否有短缩畸形、骨盆倾斜、双下肢发育的差异。不管应用何种方法，由于患者个体的差异，对坐骨神经牵拉的耐受能力不同，所以截骨长度的选择也应做到个体化原则。

我们得出的经验是：DDH伴骨性关节炎的患者行THA手术建议以下技术：(1)肢体严重短缩的患者尽量行保留股骨短缩截骨，1期置入假体，尽量不行术前牵引治疗。(2)尽量深内移的髋臼，使用小口径的生物型假体，尽量使得髋关节旋转中心接近正常解剖。(3)年龄﹤60岁的，骨质较好的患者尽量应用非骨水泥型长柄短颈假体。(4)尽量保留股骨近端股骨距，必要时可植骨重建股骨距。