李娜　王铮　乔琳　邸莹

摘  要：正确的临床思维对于医学生至关重要。对于临床思维的培训有多种方式，我们采用DXR临床软件，使用软件里面包含的真实病例对学生进行训练及考核;并对规培教师进行问卷调查;发现DXR临床思维软件存在诸多问题。

关键词：DxR临床思维软件  医学生  标准化病人  联合教学

中图分类号：R-4;G434    文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2019）09（c）-0252-02

住院医师规范化培训已经在全国逐渐普及，对每一位医学生来说，临床思维的培训至关重要;采取各种培训方式加强临床思维的训练，以促进医学生临床思维能力的提高，是医学生综合素质提升的关键[1]。我们对医院实习学生使用DxR临床思维软件进行培训及考核，发现问诊环节出现诸多问题;将DxR临床思维软件中病例问诊部位改为标准化病人，查体、相关检查及处理仍在DxR软件中进行，对规培教师进行演示，并进行问卷调查。

1  研究对象与方法

1.1 研究对象

（1）使用美国南伊利诺大学研发的DxR Clinicion软件中病例编码ABP-06;在 对20名学生进行考核其中本科实习生12名，本硕博八年制2名，教改班学生1名，留学生5名。

（2）将美国南伊利诺大学研发的DxR Clinicion软件中病例编码ABP-02问诊环节，改编为问诊脚本，采用标准化病人和高年资住院医师完成问诊;联合DxR Clinicion软件系统对40名规培教师进行演练，并收集调查问卷。

1.2 研究方法

收集学生问诊标准项目及涉及项目的情况;收集规培教师对标准化病人联合DxR Clinicion软件的问卷结果。

1.3 统计学方法

计数资料采用率表示。

2  结果

（1）对20位学生进行现病史问诊考核，其中1位学生缺考，19位学生完成考核，考核问诊的问题共25项，其中8项为标准项目，17项为学生关注的问题。

（2）对于标准项目的1、2、3、4的问题84%～100%的学生都关注到此问题;而5、6、7、8的问题关注度明显下降，只有5%～10%;这些项目关注度下降与这4个问题不在现病史问诊选项中，而在系统回顾内容里有关。

（3）在学生关注的问题中9、10.、11、12、13.14、15、19、20、23、25占到52%～84%之间;这些问题大多数与问诊中关于疼痛的程度，诱发因素，缓解因素有关;17、18、21、22关注度在37%～42%，这几个问题与真实病例中牵涉的问题差异较大。

（4）对40名规培教师采用标准化病人联合DXR软件进行演练，并进行调查问卷，回收问卷29分，其中25%的人不知道标准化病人，50%的人员仅仅听说过标准化病人，但没有用过;71%的人员没有应用过DxR Clinicion软件对学生进行过训练;32%的人员认为SP在临床教学中存在专业知识欠缺，32%的认为SP可重复性差，其中一些人员明确提出SP人员不到位，培训周期长的问题;39%的人员认为使用DxR Clinicion软件教学最大的问题在于不能实时沟通，35%的人员认为使用DxR Clinicion软件中的病例过于典型，也有人提出使用DxR Clinicion软件里的病例，使用复杂，操作不方便。

（5）采用标准化病人联合使用DxR Clinicion软件教学60%的人员认为可以达到教学目的;其中使病例本地化、增加人为沟通及特殊情况下有随机能够随机应变这三方面进行改进。

（6）这种联合教学的方式可以改进方面有：①综合更多的信息，整合出更多的病例;②可以改成语音对话问诊模式;③问诊部分改为符合中国语言方式的对话方式;④将SP联合DxR Clinicion软件教学，再加上临床实践。

3  讨论

（1）临床思维能力是指临床医生通过详细的病史询问，查体及辅助检查结果，运用医学理论知识，人文知识，对患者病情进行综合分析，给予诊断及制定治疗的方案的能力。这种能力是每一位医学生必须掌握的。虚拟病例在临床思维训练方面应用较多。DXR系统拥有上百个病例，这些病例均来自真实病例的数据化后，以虚拟状态呈现出来，可以反复进行培训和考核[2]。但是，在我们使用中发现问诊方面，问题统一化，不符合我国语言习惯;采取人机对话方式、文字形式进行，大段文字看过后容易遗忘，与真实场面问诊相比较缺少生动性;不能观察患者的表情、动作等。

（2）采用标准化病人对医学生进行训练和考核，与DXR相比，环境和真实感强。同时，有标准化病人能够对医学生进行引导及反馈意见。有研究SP模拟了临床真实环境，提高了医学生对临床课程的学习兴趣，并使其提早進入医生角色，增强医患沟通能力[3]。但SP可重复性有限，受诸多因素的影响教学和培训，其评估受SP个人主管因素较多。后期教学考核分析数据欠缺。

（3）临床思维培训是每一个医学生应该接受的课程，需要长期的训练。鉴于目前的医疗环境，直接接触患者有一定困难。借助计算机，虚拟病例培训和考核方式是一种趋势，应该开发符合中国国情的病例;亦可以采用多种教训方式，DXR系统联合SP，采用PBL教学方式，对学生进行教学。使临床思维训练课程即接近真实情况，有可有重复性，结果能够客观评定，利用后期分析和改进。

参考文献

[1] 郎平添，张凤琴，赵舒微，等.临床医学思维能力评估方法初探[J].基础医学教育，2011，13（3）：281-283.

[2] Jerant AF，Azari R Validity of scores generated by a webbased multimedia simulated patient case software a pilot study[J].Acad Med，2004，79（8）：805-811.

[3] DxR Development group.虚拟病人软件[EB/OL].htpp：//dxrgroup.com/.

[4] Shirazi M， Labaf A，Monjazebi F，et al.Assessing medical students com-munication skills by the use of standardized patients：emphasizing stan-dardized patients quality assurance[J].Acard Psychiatry，201（3）：354-360.