戴彧君

（云南省红河州第一人民医院肾内科，云南 蒙自 661100）

对于终末期肾病长期行血液透析的患者而言，动静脉内瘘是该肾脏替代治疗前必须建立的“生命线”。目前最理想、最常用的血管通路是自体血管动静脉内瘘。在内瘘使用的远期并发症中，血管狭窄成为了一个首要问题。从而使血液透析不充分或无法顺利进行，增加患者死亡风险。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）指采用球囊导管扩张或支架置入技术，对各种原因所导致的血管狭窄或闭塞进行血管再通或维持血管通畅的微创技术。主要用于肢体血管，以后扩展至内动脉、静脉以至人造血管、移植血管等。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集我科 2017年1月至2017年12月行PTA治疗26例，其中男性10例，女性16例，患者年龄在32～70岁。所有患者血管通路均为前臂自体血管动静脉内瘘（桡动脉与头静脉端侧吻合），内瘘使用时间为0.5～5年，平均17个月，规律血液透析2～3次/周。患者双上肢血管B超及临床表现符合内瘘狭窄或闭塞标准。

1.2 内瘘狭窄或闭塞的判断：动静脉内瘘处血流震颤明显减弱或出现血管搏动、听诊出现高调杂音或杂音消失；动静脉内瘘吻合口附近头静脉充盈差，可见塌陷；透析时血管穿刺困难、抽不出血液、止血困难；手臂持续性肿胀、穿刺部位包块形成，甚至出现肢体缺血症状。透析时血流量下降、静脉压升高，透析中瘘管抽空现象，机器静脉压报警，不能满足透析需要。

1.3 造影方法：26例肱动脉顺行穿刺，送入4-6F血管鞘，造影后证明有狭窄者进一步行球囊扩张成形术（PTA）介入治疗。

1.4 PTA方法：对造影证实单纯性狭窄26例患者进行PTA治疗，先经血管鞘送入超滑导丝并使之通过狭窄处，沿导丝送入球囊导管（球囊直径2～4 mm，长20 mm），将球囊定位于狭窄处，以压力10～12个大气压，扩张持续时间为1～3 min，间歇扩张2～3次，直到球囊压迹消失，对于节段性引流静脉狭窄则由近心端至吻合口逐段扩张。PTA手术成功标准[1]：术后造影证实狭窄率＜30%，血流速度明显增快。

2 结果

PTA术后成功患者，内瘘血管血流震颤较前明显增强，次日透析时血流量可达210～250 mL/min，内瘘使用6～10月后，血流量可持续维持在200 mL/min以上，扩张部位未再狭窄。见图1和图2。

图1A 造影示：头静脉中段狭窄

图1B PTA术后解除狭窄，血流通畅

图2A 头静脉中段节段性狭窄

图2B PTA术后造影：血管狭窄消失

3 讨 论

终末期肾病患者为保证长期充分、有效的血液透析，在维持性血液透析治疗前必须建立一条血管通路。理想的透析通路包括适宜的血流量、长期的使用寿命和较少的并发症。目前自体血管动静脉内瘘仍是最理想的血管通路，但因长期血液透析，反复穿刺、压迫及动脉硬化等原因容易使血管发生狭窄和血栓形成。目前我院由于血管通路问题而住院的患者有增加趋势。随着介入技术、仪器、方法的成熟，数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）为血管通路狭窄的治疗及监测起到了日益重要的作用[2-3]。

为此对于狭窄/闭塞内瘘血管的再通显得尤为重要。血管造影是确认动静脉内瘘是否存在狭窄及狭窄程度的金标准。内瘘血管狭窄的主要原因是血管内膜及中膜肌纤维过度增生，主要发生于吻合口处。治疗狭窄的主要方法是经皮血管球囊扩张成形术。术中采用耐高压球囊反复扩张直至狭窄处完全消失。操作时采用顺动脉血流穿刺插管，插管入路至狭窄处予超滑导丝、配合以体表手法引导通过。美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指南指出，当不能维持正常血透所需的血流量（＜180 mL/min）且血管狭窄程度＞原有管径的50%，且有临床表现或监测指标的异常时，可行PTA治疗；若仅有通道狭窄而无血流量不足时，不应行PTA，以防继发性高流量或窃血现象发生[4-6]。

总之，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）对于狭窄或闭塞血管具有较高的临床成功率，既保持血管的解剖完整性，又能最大限度保留血管资源，是目前治疗动静脉内瘘血管狭窄最安全、最有效、创伤最小的治疗方法。