段凌志

药品说明书是指药品生产企业印制并提供的，包括药效学、毒理学、药理学等药品安全性、有效性重要药科学数据和结论的，用以指导临床正确使用药品的技术资料。而超说明书用药指在药品使用过程中，其适应证、给药方法或剂量超出药品说明书规定的范围[1]。

儿童正处于生长发育期，其身体器官均未发育成熟，对药品的敏感性高于成人，其临床用药的合理性尤为重要。国内吴惠珍等[2-6]学者的调查研究表明，我国儿童超说明书用药现象普遍存在。有研究表明，北美、澳大利亚、印度、以色列、巴勒斯坦等均报告了住院儿童超说明书用药发生率，提示超说明书用药在发展中国家和发达国家均普遍存在[7]。本研究就三甲医院住院患儿超说明书用药情况进行调查分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2018年1—12月，每月随机抽取营口市中心医院20例（共240例）住院患儿用药医嘱记录，统计其姓名、年龄、体重、药品用法用量等。

1.2 方法

1.2.1 依据国家食品药品监督管理局批准的说明书判断其超说明书用药情况超说明书用药情况分为未提及儿童用药信息、超剂量、超给药频次、超适应证、超给药途径。其中，未提及儿童用药信息为其说明书未标明该年龄段儿童用药情况，包括其用药年龄超过说明书所标明年龄，不包括说明书中标明遵医嘱、儿童应在医师指导下使用等情况。

1.2.2 患儿年龄段分类0～28 d为新生儿阶段；29 d至36个月为婴幼儿阶段；3～11岁为儿童阶段；12～18岁为青少年阶段。

2 结果

2.1 超说明书用药一般情况

共抽取240例患儿的用药记录，总计11 302条用药医嘱，其中 3 723条为 0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液，剩余7 579条用药医嘱。234例患儿用药记录均有超说明书用药现象，占97.5%。240例患儿，7 579条用药医嘱，其中3 075条医嘱有超说明书用药现象，超说明书用药发生率为40.57%。

2.2 超说明书用药类型

在超说明书用药现象中，未提及儿童用药信息所占比例最高，其次为超剂量。见表1。

2.3 超说明书用药患儿年龄

超说明书用药患儿中，青少年超说明书用药医嘱所占比例最高。见表2。

2.4 超说明书用药药品种类

超说明书用药发生率较高的药品种类为调节水、电解质、酸碱平衡以及抗感染药、维生素类和营养药。见表3。

表1 超说明书用药类型

表2 超说明书用药患儿年龄段

表3 超说明书用药药品种类

2.5 排名前8名超说明书药品

用药医嘱数排名前 3的为头孢美唑钠注射剂、碳酸氢钠注射剂、乳糖酸红霉素注射液。见表4。

3 讨论

3.1 超说明书用药发生率

调查表明，我国住院患儿的超说明书用药发生率为23.69%～78.96%[2-5]，本研究结果表明，某三甲医院住院患儿的超说明书用药发生率为40.57%，属正常范围。与同年儿科门急诊超说明书用药医嘱数占比（28.76%）比较[8]，超说明书用药医嘱增高11.81%，说明住院患儿的超说明书用药现象与门急诊比较更为严重。

3.2 超说明书用药类型

在超说明书用药类型中，构成比最高的为未提及儿童用药信息，例如：注射用阿奇霉素是否能够安全有效地应用于儿童仍存在争议：张辉[9]的研究表明，注射用阿奇霉素治疗儿童肺炎临床疗效确切，安全性高；而焦伟杰等[10]的研究表明，低龄、使用疗程较长是导致患儿静脉注射阿奇霉素后发生不良反应的可能危险因素。所以，并不能证实儿童使用注射用阿奇霉素是安全可靠的。因此，医师在用药时尽量选择药品说明书中明确标明儿童用药信息的药品。

其次为超适应证给药，如5%碳酸氢钠注射液，某三甲医院医师多与乳糖酸红霉素联合用药，用于治疗儿童支原体感染。早在2012年，就有报道[11]，在患儿应用注射用乳糖酸红霉素时加入5%碳酸氢钠注射液，可减少乳糖酸红霉素应用时明显的胃肠道反应，而其说明书适应证项目中并未提到这点。这说明，碳酸氢钠注射液的说明书信息缺失或者信息更新速度慢，需要广大制药企业及时更新说明书，给医师用药提供强有力的支撑。

第三为超剂量给药，例如某院医师在使用维生素C注射液时并未按照说明书所标明的剂量用药，而是说明书所标明剂量1.6～7.3倍，剂量最高时可达2.2 g。有文献[12-13]报道，维生素C注射液引起患儿严重过敏反应和不良反应。并且其说明书药物过量项目下明确标明1～4 g/d可引起多种药物不良反应。

超说明书用药种类跟同年门急诊超说明书用药医嘱构成比相比较，变化较大的为超适应证，与同年门急诊（0.70%）比较，增高 28.67%；其次为超给药频次，与同年门急诊（38.26%）比较，降低23.53%[8]。

3.3 按用药年龄分

各个年龄段的患儿超说明书用药发生率比较接近。与同年门急诊超说明书用药发生率相比，均有不同幅度的增加。其中，新生儿超说明书用药发生率为31.45%；婴幼儿和儿童这两个阶段的患儿用药医嘱超说明书发生率均有小幅度的提升；青少年为55.03%，与同年门急诊超说明书用药发生率（25.00%）相比增加了 20.03%[8]。说明在儿科住院患儿中，超说明书用药现象基本平均分布在各个年龄段的患儿，并且每个年龄段的患儿超说明书用药发生率均比门急诊高。

240例患儿中，仅有5例新生儿和3例青少年，婴幼儿和儿童分别为122和110，这可能与新生儿生病时选择去专科儿童医院有关。也可能是新生儿照顾的较为仔细，生病就医的少，使用药物的情况也少。

3.4 按用药种类分

在超说明书用药医嘱中数量最多的为调节水电解质和酸碱平衡药，达到1140条；其超说明书药品及类型主要为浓氯化钠注射液（未提及儿童用药）、氯化钾注射液（超剂量）和碳酸氢钠注射液（超适应证）。其中，氯化钾注射液的用量低于说明书所标明的用药剂量，为正常值的1.68%～28.41%；在2015年，超说明书用药专家共识推荐意见[14]：超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。

表4 排名前8名超说明书药品

超说明书医嘱构成比最高的为维生素类和营养药，高达91.35%；其超说明书用药主要品种和类型为维生素C注射液（超剂量）和维生素B6注射液（未提及儿童用药信息）。抗感染药中超说明书用药医嘱数目最多的为乳糖酸红霉素注射注射剂（超剂量给药），超说明书用药医嘱为130条，构成比为15.83%，其给药剂量为正常值范围高限的1.11～3.39倍。多数是医生依据经验按年龄给药，而未按体重给药，导致其用药剂量超出说明书用药范围。

中成药的超说明书用药发生率不是药品种类中最高的，但是其超说明书用药所涉及到的口服品种较多，共14种药品存在超说明书用药现象，其中3种外用制剂，11种为口服制剂。提示某三甲医院应对中成药的合理用药情况加强监督管理力度。

住院患儿与同年门急诊患儿用药医嘱超说明书用药发生率相比，中成药比门急诊（56.64%）增多了14.51%；抗感染药、呼吸系统、消化系统比门急诊（39.66%，31.53%，42.86%）分别降低了12.74%、3.77%、15.15%[2-5]。而门急诊中的抗变态反应药；皮肤科用药；五官科用药；在住院患儿中的数目较少，取而代之的是调节水电解质、酸碱平衡；维生素类和营养药；调节体温药；肾上腺皮质激素药；这 4类药物的超说明书用药医嘱构成比总和为55.96%，超过了住院患儿超说明书用药医嘱总数的一半。这与儿童调节水电解质能力比成年人低，住院患儿的病情比门急诊患儿的病情更为严重有关。

3.5 用药医嘱数排名前8位的药物

用药医嘱数排名前8位的药物中有两种抗生素，3种呼吸系统用药，两种调节水电解质平衡药品，一种维生素类药品。超说明书用药发生率较高的为碳酸氢钠注射液、维生素 C注射液和氨溴索注射液。碳酸氢钠注射液超适应症用药有文献依据，只是其说明书并未及时更新。2～6岁儿童使用氨溴索注射液的给药次数应为3次/d，而某院医师多按2次/d给药，同时也伴随着超剂量用药的情况。可能与提高患儿的用药依从性有关，但同时也缺乏文献报道和循证医学研究结果的支持。

3.6 小结

本研究为第一次调查三甲医院儿科住院患儿超说明书用药情况，结果表明某院住院患儿的超说明书用药发生率为40.57%，属正常范围。按药品种类分，超说明书用药发生率较高的为维生素类和营养药，中成药，调节水、电解质平衡和酸碱平衡，调节体温药，分别为91.35%，71.15%，60.86%，54.76%。在三甲医院住院患儿中，超说明书用药现象基本平均分布在各个年龄段的患儿。总的来说，住院患儿的超说明书用药现象比门急诊患儿的超说明用药现象更为普遍，超说明书用药发生率更高，并且超说明书用药医嘱中的用药种类差别较大。

从各个方面来看，超说明书用药现象在三甲医院患儿中普遍存在，分析其原因主要为：1）药品说明书内容落后，更新速度慢，导致医师超说明书用药。2）医师按经验依据年龄给药，而不是严格按照其说明书所标明的给药剂量给药。3）我国儿童药物品种较少，不能满足儿科住院患儿临床用药需求。

综上所述，建议国家督促药企尽快更新说明书内容，使医师用药时能有据可依；建议医师尽量依据药品说明书用药，以免发生相关医疗纠纷时无据可依；建议国家加大儿童药品的研发力度，增加儿童专用药品数量，使医院采购时能有更多更好的选择。希望在各方面共同努力下，保障我国儿童的用药安全。