烧伤是临床中常见的损伤，争论较多的是深二度烧伤创面的治疗。选择合适的治疗方法，减轻换药疼痛、预防创面感染、促进创面愈合、减少瘢痕是治疗的要点。深二度烧伤后浅表血管损伤，局部循环淤滞，纠正缺血、缺氧微环境，可能有利于残存皮肤附件的保存及创面的愈合。本研究对小面积深二度烧伤成年患者应用清热解毒、活血化瘀中药黄连紫草膏治疗，换药时疼痛不明显，患者易于接受，临床疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年1～7月我院烧伤科收治的符合纳入标准的深二度烧伤患者60例，均为热液烫伤，深度按三度四分法标准，面积按中国九分法[1]，深二度烧伤面积为1%～3%总体表面积（total body surface area，TBSA），深度和面积须由 2 名主治医师共同判断。将所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例，两组患者在性别、年龄、体重、伤后入院时间、烧伤面积方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准同意，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准①年龄18～75岁，男女不限；②伤后24h内入院治疗；③深二度烧伤，面积为1%～3%总体表面积；④患者及家属同意治疗方案并签署知情同意书。

1.3 排除标准①明确对银或中药成分过敏；②有严重心肺或肾功能不全，影响治疗；③有肝脏疾病，谷丙转氨酶或总胆红素大于正常值上限的1.5倍。

1.4 剔除及脱落标准①治疗过程中出现银离子过敏、中药过敏者；②依从性差、不能完成治疗者；③治疗期间并发严重全身或局部感染，创面恶化，需改变治疗方案者计为失败病例。

1.5 治疗方法所有患者均给予入院相关检查（血常规、肝肾功能、电解质、传染病、胸片），静脉或口服抗生素等。先用大量0.9%氯化钠溶液、1%碘伏清洗创面，去除创面污物，去除脱落表皮，无菌敷料吸干创面渗液。观察组采用黄连紫草膏（由我院制剂室提供），用法：彻底清创后，将黄连紫草膏均匀涂抹创面，厚度2mm，油纱覆盖，3cm厚无菌纱布包扎，每天换药1次，外层敷料渗湿时及时更换，换药时及时将创面渗出物及坏死组织刮除至创面渗血。对照组彻底清创后，采用银离子抗菌凝胶涂抹创面，厚度2mm，银离子烧烫伤敷料（安信生物科技有限公司）覆盖，3cm厚无菌纱布包扎，每天换药1次，外层敷料渗湿时及时更换。观察周期为40天，试验期间均不使用其他促进创面愈合的药物和局部抗感染药物，待创面完全上皮化后停止换药。

1.6 观察指标

1.6.1 整体观察 患者整体状况，创面溶痂、分泌物情况以及创面炎症反应等。若出现严重创面感染、加深恶化或者较严重过敏反应情况，需要更换治疗方案者，记为失败病例。

1.6.2 观察指标 ①观察创面完全愈合即创面完全上皮化时间，第21、28天创面愈合率（创面完全愈合患者例数占同组患者总数的比例）。②创面换药时疼痛评分，采用视觉模拟评分法[2]（visual analogue scales，VAS）：不影响生活的疼痛为 0～3 分；疼痛明显，患者的生活受影响为4～6分；剧烈疼痛难以忍受为 7～10 分。在第 1、4、7、14、21 天分别每次换药时由同一组医师和监护人共同评分。③创面细菌培养情况，在第 1、4、7、14、21 天分别进行创面细菌培养+药敏试验，出现细菌生长即为阳性。④创面过敏反应，创缘红肿，周缘皮肤出现皮疹、瘙痒、皮肤破溃等为阳性。⑤安全性指标，观察两组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图等指标，以及不适反应。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组溶痂较快，溶痂后创面新鲜；对照组创面干燥，溶痂较慢，坏死组织脱落较慢。治疗期间未发现严重感染、创面恶化、需改变治疗方案的病例。观察组脱落2例，对照组脱落3例，其余患者均顺利完成治疗观察。观察组28例、对照组27例纳入统计分析。

2.1 两组患者创面愈合情况比较观察组创面愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），第21、28天创面愈合率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者创面愈合情况比较

2.2 两组患者换药时VAS评分比较治疗第1天，两组患者VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。之后观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者创面细菌培养比较随着时间增加，两组创面细菌培养阳性率呈增加趋势，第7、14天阳性率较高，第21天下降，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。培养的细菌为烧伤科常见的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等，无多重耐药菌；创面经盐水冲洗、擦拭，换药后顺利愈合，见表3。

表2 两组患者换药时VAS评分比较 （±s）

表2 两组患者换药时VAS评分比较 （±s）

注：与观察组相比，△P<0.05

组别 n 第1天 第4天 第7天 第14天 第21天观察组 285.20±1.212.35±1.502.42±1.222.32±1.312.22±1.12对照组 275.43±0.82 6.22±1.32△ 6.45±1.33△ 7.43±0.62△ 6.43±0.53△

表3 两组患者创面细菌培养比较[n（%）]

2.4 两组患者创面过敏反应比较部分患者出现创缘皮疹、瘙痒视为过敏，观察组过敏反应发生率为10.71%（3/28），对照组为 7.41%（2/27），差异无统计学意义（P>0.05）。过敏反应均不严重，未特殊处理，停药后消失。

2.5 两组患者安全性指标比较两组患者治疗前后均进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查，检查结果未见明显异常，治疗过程中两组患者未观察到明显不适。

3 讨论

烧伤后容易发生创面感染甚至脓毒症，如何防止烧伤创面感染，减少耐药菌的产生，促进创面尽早愈合至关重要。深度烧伤皮肤附件隐藏着细菌，同时坏死组织也是细菌良好的培养基，去除坏死组织是治疗深度烧伤的首要步骤，去除坏死组织的方法包括药物溶痂和手术削痂切痂，有学者主张伤后24h削痂，移植自体皮肤修复创面，能减轻局部炎症反应[3]。临床研究表明，削痂后植皮治疗的深二度烧伤创面愈合平均时间为20天，比非削痂治疗的深二度创面愈合时间平均提前8天。负压封闭引流（vaccum sealing drainage，VSD）技术是对感染创面、深度烧伤创面的一种治疗方法，能有效清洁创面，促进肉芽组织新生，防止感染[4]。药物包扎是保守治疗烧伤的常用方法，但换药疼痛和感染是患者保守治疗的主要问题。减轻换药疼痛、促进创面愈合、减少花费是临床研究的主要方向。

本研究入选患者深二度烧伤面积在3%TBSA以内，采用黄连紫草膏包扎方法治疗，选用银离子凝胶和银离子敷料作为对照，从创面愈合、换药疼痛、创面感染等方面进行比较。黄连紫草膏组成：黄连 150g，黄芩 150g，黄柏 150g，紫草 250g，三七150g，延胡索 150g，水蛭 100g，地龙 150g，冰片 75g，麻油2000g，蜂蜡300g。制法：先将黄连、黄芩、黄柏、三七、延胡索、紫草、水蛭、地龙入麻油浸泡72h，慢火熬微枯，滤清，再煎滚，次入蜂蜡，微火化开，搅拌成膏，最后入冰片，分装备用。本研究的黄连紫草膏最初采用传统的水煮提取，最后加入凡士林制成膏状，初步试验显示抗菌效果满意，但储存过程中容易吸收空气中的水分导致发霉；后将制法改为麻油煎炸、加入蜂蜡成膏的方法。将制成的黄连紫草烧伤膏1月、2月、3月、6月做细菌培养，未见细菌和霉菌生长，说明不添加防腐剂条件下仍能较长时间保存。

黄连紫草膏能减轻换药时的疼痛，换药疼痛会给烧伤患者造成极大痛苦和损害，有时需要在麻醉镇痛下进行换药。为了减轻换药疼痛，出现了不少烧伤药物和敷料，现代敷料要求使用过程中保持创面湿润，贴敷性好，并且容易去除，更换敷料时疼痛不明显。魏莹等[5]报道软聚硅酮银离子敷料具有强大吸水性，能显著减少换药次数，减轻换药疼痛，进而缩短创面愈合时间。当创面覆盖的敷料保持湿润时，表皮在真皮下匐行，有利于创面愈合。纳米银抗菌敷料也是临床常用的一种，其采取点对点的黏合，更换敷料时牵引力相对较大，容易导致皮肤损伤与疼痛，频繁换药可能损伤新长出的上皮组织[6]。从换药疼痛方面评价，黄连紫草膏明显优于银离子凝胶和银离子敷料，后者使用后创面干燥、疼痛明显。而烧伤后创面敷上黄连紫草膏，很快出现止痛效果。因为麻油是常用的润滑剂，对创面具有解毒生肌之功效，能提供组织生长需要的营养成分，促进创面愈合；药物制作成油膏剂，防止创面水分丢失，维持创面一定的湿度，使创面在近似生理环境下修复；创面保持湿润时间长，更换敷料时患者疼痛不明显、易于接受，并且不损伤新生成的表皮组织，为创面的再生修复提供了有利条件，这体现了麻油、蜂蜡很好的润肤生肌功效。但包扎疗法创面湿润，加速创面坏死组织液化，如果坏死组织排出不畅，将导致毒素吸收、脓毒症发生。因此为减少脓毒症的发生，伤后2～3周内至少每天换药4次，外层敷料渗透后及时更换，使创面坏死组织快速液化排出，加入地龙能促进坏死组织排出。如果深二度烧伤面积较大，感染风险增加，保守治疗慎用。栗世婷等[7]报道的三黄烧伤散采用水煎煮、醇提、干燥、粉碎等制成散剂外用，我们认为油膏剂比散剂更有利于溶痂、减轻疼痛。

烧伤创面的处理贯穿整个治疗过程，创面越深、烧伤面积越大、创面愈合时间越长，越容易感染。长期抗生素的使用，细菌产生耐药，耐药菌感染导致创面加深、残余创面不愈[8]。采取有效的治疗方法，缩短创面愈合时间，有效控制创面感染，对烧伤创面的愈合起着关键作用。包扎后局部湿润的环境有利于上皮修复，但也利于细菌生长；溶痂过快可能导致感染加重，因此多次换药、及时清除坏死组织至关重要。本研究中随着治疗时间的延长，创面细菌培养阳性率升高，在第7、14天出现的细菌培养阳性患者较多，这可能与创面溶痂有关，之后阳性率下降，可能因为溶痂后创面出现肉芽组织，血供丰富，创面抗感染能力增强。培养的细菌为烧伤科常见的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等，无多重耐药菌，创面均顺利愈合，治疗过程中未出现创面严重感染及脓毒症患者。两组间差异不明显，说明黄连紫草膏的抗菌能力与银离子相当。磺胺嘧啶银作为烧伤科的标准用药，已经成功地使用了几十年，对细菌和真菌具有有效的抑制作用。然而银离子可能会被大量吸收，引起银沉积，导致内部器官损伤。与磺胺嘧啶银相比，纳米银具有广谱的抗菌活性和较少的毒副作用[9]。局部应用纳米银可显著降低银离子经皮吸收和脏器沉积的风险。纳米银对不同的细菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、酵母菌和皮肤癣菌的抗菌活性与磺胺嘧啶银相当。纳米银是利用银微粒与菌体蛋白中的巯基结合，引起其变性，使巯基酶失活，发挥其广谱抗菌作用。黄连紫草膏中黄连、黄芩、黄柏有清热泻火解毒的功效。黄连及黄柏中的有效成分小檗碱具有广谱抗菌、杀菌作用，对金黄色葡萄球菌、链球菌等抑制作用强[10，11]，黄芩有抑制微生物的作用，其水煎液外用有明显的抑菌作用[12]。

改善循环可能有利于烧伤创面的愈合。深二度烧伤除表皮外还有较深的真皮缺损，残存的毛囊、汗腺等皮肤附件再生是创面愈合的基础。保留残存的皮肤附件，防止中间生态组织坏死，对防止创面加深十分重要。研究发现，烧伤创面的早期病理改变分为中心坏死区域、中间血流瘀滞区域以及外周充血水肿区域，通过对瘀滞区域的组织进行逆转复活，能够防止创面进一步加深，促进创面愈合[13]。动物实验发现，烧伤大鼠创面外用类肝素软膏，动物的抗凝血和纤溶功能增强，改善局部血液循环和微血栓形成，减轻组织进行性加深。外用类肝素软膏已经开始用于烧伤临床治疗。依诺肝素被用来诱导抗炎和血管生成，以依诺肝素为载体的纳米银能缩短创面愈合时间[14]。从本研究结果看，观察组创面愈合较对照组快，可能与黄连紫草膏较多的活血化瘀药物有关。黄连紫草膏中紫草、三七、延胡索、水蛭具有很强的活血、破瘀作用。地龙清热熄风通络，既能改善循环，又促进创面坏死组织的引流排出。从临床结果看，黄连紫草膏能防止烧伤创面加深，促进创面愈合。而对照组应用银离子凝胶，后期创面愈合较慢，并且有创面加深倾向。可见活血化瘀中药能起到类肝素样作用，活血又能止痛，患者的耐受性好，疗效优于银离子凝胶。

通过临床观察，两组患者均未出现严重的创面过敏反应，也未出现明显不适。说明黄连紫草膏和银离子治疗小面积深二度烧伤安全有效。相比而言，黄连紫草膏更有利于烧伤创面愈合，明显减轻换药时的疼痛，患者痛苦小，易于接受。