王美荣 杜 娟 刘英杰 徐筱婧媛 陈小垒 葛彩英,

（1.首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京 100069；2.朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心，北京100053；3.丰台区方庄社区卫生服务中心全科门诊，北京 100078）

当前我国要求门诊下沉到基层，实现社区首诊，全科医学规范化培训（以下简称为“规培”）作为今后高素质全科医生培训的主要途径，在基层实践培训阶段中全科医疗应诊能力的培训对规培人员尤其重要。但目前我国尚缺乏针对规培人员应诊能力的评价工具，不能全面、客观地衡量培训效果[1-10]。基于此，本课题组自行开发了规培学员应诊能力评价指标体系[11]。首先通过文献检索等方式参考国际上常用的规培学员应诊能力评价指标体系，初步确定了指标体系的基本结构，然后采用德尔菲法和层次分析法确定了包括8项一级指标、32项二级指标的规培学员全科医疗应诊能力评价指标体系及其权重[12]。

本研究在量表前期开发工作的基础上，于2017年11月使用试行版量表对 31名第三年的规培学员进行调查。量表总体的克朗巴赫系数（Cronbach's a）为 0.717,各维度的Cronbach's a分别为 0.756、 0.664 、 0.667、0.647。本次研究旨在评价该量表在实际操作中的可行性，检验量表的效度，最后完成量表的开发，为评价我国规培学员全科医疗应诊能力提供有效的量化工具。

1 研究工具与方法

1.1 量表内容

本量表为自行开发的规培学员应诊能力评价指标体系，共包含 8项一级指标和32项二级指标。这8个一级指标是人际关系与交流技能、病史采集与分析、体格检查与基本操作技能、诊断策略、解释与处理病人的问题、个体健康教育、门诊病历书写和职业态度。该指标体系采用通过层次分析法得到的各条目权重进行评分，满分为100分。

1.2 调查对象与方法

调查对象为第三年的规培学员，共计调查31名。评估者2位，均为受过香港教师列斯特评估量表[13](Leicester assessment package，LAP)应用培训的经验丰富的临床师资。每位规培学员分别对6个标准化病例进行问诊，6位标准化病人分别由3位全科研究生扮演。考核前详细制定全科医学规范化培训学员全科医疗应诊能力评价指标体系的评分标准,建立评分表。对评分者进行评分标准的培训，对标准化病人在接诊中的病例模拟要点进行培训。规培学员在接诊前均取得其知情同意，考虑到学员紧张或刻意表现等因素对评分结果可能造成的影响，采取两位评分者同时观察学员诊疗录像的方式进行评分。

1.3 统计学方法

经过对问卷内容完整性的初步审核后，采用EpiData 3.1进行数据双人双录入，数据分析采用SPSS 18.0软件进行统计分析，使用区分度分析法测评条目的区分程度[14]；使用主成分法因子分析评价结构效度。

2 研究结果

2.1 一般情况

本组研究共发放和收回评分表372份，有效回收问卷372份，有效回收率为100%。调查对象为第三年的规培学员，均轮转过内科、康复科、感染科、儿科、眼科、妇科、耳鼻喉科等科室,且在社区轮转超过两周以上。其中男性学员占16.1%，女性学员占83.9%；男女比例为5 : 26，平均年龄为(27.57±1.60)岁。

2.2 评分者间差异分析

通过对两位评分者评判的372份评分表的总得分采用非参数检验，评价两位评分者间差异。经检验得到P＝0.394（P＞0.05），说明两评分者间差异无统计学意义（表1）。

表1 总得分非参数检验结果

2.3 区分度分析法

高分组与低分组差距越大，区分度指数就越明显，一般情况下，兼顾两者的最佳百分数是27%。将量表总得分由低到高排序，分别将前、后27%分位数对应的得分值作为划分高分组的下限值和低分组的上限值，比较高分组（132例）和低分组（142例）在每个条目上得分的得分情况。其中条目8、10、11、24、27、29、30、31和32共9个条目的两组得分差异无统计学意义（P＞0.05），可考虑删除（表2）。因第32个条目中，每个成分变量的方差均为0，所以考虑删除。

表2 条目高分组和低分组的比较

2.4 结构效度评价

经区分度分析法删除31和32两个条目，对剩余的30个样本数据进行KMO和Bartlett的球形度检验，结果本量表的KMO值为0.766＞0.7，Bartlett球形检验的卡方值3 416.446，P＜0.001，说明相关矩阵适合做因子分析。

综合考虑累积贡献率、碎石图、共同度等，提取公因子个数。共删除13个条目。其中条目5、18、22和29均单独形成一个独立的公因子；第二公因子中条目15、16、17、19和20内部一致性较差；第四公因子中条目21和条目9呈负相关；第五公因子中条目25与条目26和28呈负相关。最终提取公因子4个，累积方差贡献率为57.47%（表3）。再做因子的碎石图可得，第5个成分之后图形变得平坦，特征值平缓下降。应诊能力评价指标正交旋转后的因素载荷（表4）。

表3 全科医学规范化培训学员全科医疗应诊能力评价指标的总方差

根据各公因子的变量对四个公因子分别命名为：“病史采集因子”“沟通交流因子”“体格检查因子”和“门诊病历书写因子”。

2.5 小组讨论

课题小组就这套指标能否反映规培学员应诊能力，是否还需调整指标等问题进行多次讨论。在查阅相关政策、文献的基础上，一致认为应该把“门诊病历书写因子”修改为“诊断与处理因子”，且“提升病人自我管理能力”属于医生患教内容，不适合包括在“病史采集因子”中，应调整到“诊断与处理因子”中。

表4 应诊能力评价指标正交旋转后因素负荷矩阵（整理后）

最终确定了由4项一级指标、17项二级指标组成的规培学员全科医疗应诊能力评价指标体系。一级指标“病史采集”下的二级指标包括开放式提问、具有同理心、询问就诊原因、从生物－心理－社会3个层面收集病人的背景资料、重述重要信息并得到病人确认、注意场所隐蔽性及患者是否舒适、注明接诊时间；“沟通交流”包括专心倾听、敏锐的观察力、体格检查前的充分告知；“体格检查”包括体格检查系统、全面、体格检查手法熟练及规范、熟悉常用医疗仪器的操作、对病人需求做出恰当的反应；“诊断与处理”包括主要症状与体征、诊断与处理措施、提升病人自我管理能力。

3 讨 论

本研究使用标准化病人评价规培学员全科医疗应诊能力，向学员提供统一的病例，克服了患者不能多次利用的缺点，且评分者通过标准化评分，能更客观公正地对规培学员应诊能力作出准确评估。

结构效度被认为是最强有力的效度评价[15]，本量表经过探索性因子分析的结构探索，删除部分条目后，重新构建量表的效度，显示出良好的结构效度。删除13个条目后因子分析结果变好,共提取4个公因子。四个公因子与原指标体系的结构不同，分析其可能原因为在制定指标体系过程中，维度之间所涵盖的内容相联系，所以在因子分析时，可能由于所包含的概念类似，而使部分内容融合为一个因子。

1993年英国全科医学毕业后培训联合委员会（the Joint Committee on Postgraduate Training for General Practice）[16]提出：需要一个客观的评估过程，以确保所有踏入全科领域的医生具有最基本的能力。委员会把“评估临床和应诊技能”作为四个提出的评估要素之一，并鼓励各地区开发自己的评估工具。1994年Fraser[13]提出LAP，并对其有效性、可靠性及内部结构权重等进行了充分论证。LAP由7个部分、39个条目组成，其中最重要的是接诊和病史采集、患者管理和解决问题3个部分，逐步成为全科医生培训的应诊过程中或培训结束后评价其应诊能力的有效工具。2015年首都医科大学全科医学与继续教育学院将LAP引入大陆地区，在香港老师的指导下,探索了在内地使用LAP评估量表对全科医生应诊能力进行评估和培训[17]，初步应用的结果是提高了全科医生门诊应诊能力，尤其是沟通能力和全科思维能力得到明显的提高，但在使用过程中，也发现一些不太适应中国文化之处。因此，本研究在借鉴LAP评估量表的基础上，根据我国国情构建了适合我国文化特点的全科医学规范化培训学员全科医疗应诊能力评价指标体系，该指标体系对全科医学教学效果评价具有较强的实用意义，同时对指标体系建设的研究具有一定的参考意义。

本指标体系经过探索性因子分析的结构探索，删除部分条目后，最终确定了4项一级指标、17项二级指标组成的规培学员全科医疗应诊能力评价指标体系。根据各公因子的变量对4个公因子分别命名为：“病史采集因子”“沟通交流因子”“体格检查因子”和“诊断与处理因子”，且这17个核心应诊能力评价条目在LAP评价条目中均有体现。

由于师资限制，及学员自身实践的机会欠缺等原因，导致学员临床诊疗知识并未系统强化，导致培训效果多表现为诊疗思维的加强，而综合诊疗能力提升不 明显[18]。本研究小组成员经过反复观看录像及跟评分专家沟通，发现大部分规培学生可能迫于时间压力边问诊边匆忙记录患者患病及相关信息，而忽略了跟病人“评估患者存在的危险因素并给予告知”“解释病情与患者对问题达成共识”“注意检查、治疗的合理性和经济性”“安排必要的随访、转介与转诊”和“病人教育及必要的陪同者教育”等重要环节。

“分析病人病情轻重缓急”“初步诊断及依据”“鉴别诊断及依据”和“确定存在的健康问题及其程度”4个指标与所属维度界定困难、分歧较大，故予以删除。

因目前城市社区卫生服务中心已实现电子健康档案信息化管理[19]，所以“门诊病历书写”维度下 “重要辅助检查结果”指标在考核规培学员病历书写能力时，不适合包括在其中，可考虑删除。

“与患者和/或照顾者建立与保持专业而友好的关系”“关心病人，尊重病人感受及隐私”“服务态度好，心态平和，善于自控”和“衣着整洁，言行得体”五个指标内容设置虽然基本，但运用在对规培学员结果考核工作中效果不佳。因在规培学员在得知自己被考核时均会注意自己言行举止等，因此这些指标可以作为考核项目，但不宜列入该指标体系。

通过日常门诊中为患者提供个性化的健康教育,使其了解疾病的预防知识，采取有利于健康的饮食习惯和生活方式，提高患者的生活质量。“诊断与处理”维度中“提升病人自我管理能力”这一指标的设定有助于深化全科医生慢病管理及健康宣教的能力[20]。

本研究通过评分表的形式从同行角度对规培学员全科医疗应诊能力进行评价，试图探索出较为科学、合理、便捷的方式进行评价。然而，由于时间、被调查者时间安排等方面的限制，样本量、评分者评分方式较为有限，使得调查结果存在一定局限。因此，应以此为出发点，进行更深入的研究，以寻求更科学、合理的评价方法。