韦宝堂 韦 力 邹 亮

(广西河池市第一人民医院，河池市 546300)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)的作用是限制胫骨过度前移和膝关节过度内旋和外伸，是保持膝关节稳定性的重要韧带之一[1]。ACL损伤是运动员和运动爱好者最为常见的膝关节外伤之一。对于ACL断裂者，ACL重建关系到患者膝关节功能的恢复和正常的行走。因此选择合理的手术方式，能最大限度地提高重建韧带的强度和韧性，是确保膝关节功能康复的关键[2]。近年来，采用内减张技术重建韧带成为ACL重建的热点。因此本研究探讨了关节镜下内减张技术重建膝关节ACL的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：确诊为ACL断裂；有明确的膝关节外伤史；查体膝关节前抽屉试验阳性。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器疾病不能耐受手术；膝关节内有骨折或多发韧带损伤；合并有风湿性或类风湿性关节炎；不愿配合治疗。根据纳入、排除标准，将我院2014年5月至2018年3月收治的ACL断裂患者84例随机分为减张组和对照组，各42例。其中减张组男32例，女10例，年龄22～54(38.43±15.82)岁，病程18～28(23.27±4.88)d，BMI 18～23(20.84±2.16)kg/m2，左膝损伤28例，右膝损伤14例；对照组男30例，女12例，年龄21～54(37.79±16.24)岁，病程18～30(24.05±5.31)d，BMI 19～23.5(21.35±2.26)kg/m2，左膝损伤26例，右膝损伤16例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，均由患者或家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者入院后完善术前检查，进入手术室后予硬膜外麻醉，具体手术方法如下：(1)患者取平卧位，置入关节镜后于常规镜下检查，探查ACL损伤情况；(2)取自体半腱肌和薄股肌肌腱作为韧带移植修复材料；(3)制作胫骨和股骨隧道；(4)减张组患者在骨隧道制作好后，在连接好韧带的Endobutton钢板襻上再添加双股减张缝线，然后将带有减张缝线的Endobutton钢板和自体韧带引入骨隧道，股骨端使用Endobutton襻固定，胫骨端用可吸收螺钉固定，骨道外肌腱用门钉加强固定，再将减张缝线固定于门钉，术后缝合关闭切口[3]；(5)对照组患者在骨隧道完成后将带有载体韧带的Endobutton钢板和自体韧带引入骨隧道，股骨端用Endobutton襻固定，胫骨端用可吸收螺钉固定和门钉加强固定，术后缝合关闭切口。

1.3 疗效评价 记录患者术前和术后3个月、6个月、12个月膝关节活动度，取连续3次测量的平均值；采用美国专门外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分系统评价膝关节功能，记录患者术前和术后3个月、6个月、12个月的HSS评分；采用生活质量评分量表(12-item Short-Form Health Survey，SF-12)评价患者生活质量，记录术前、术后12个月的SF-12评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 膝关节活动度比较 球形性检验结果显示P>0.1，数据符合球形数据，不需要对检验统计量F分子和分母的自由度做调整。减张组膝关节活动度大于对照组(F组间=155.903，P<0.001)；不同测量时点的膝关节活动度差异有统计学意义(F时间=91.360，P<0.001)；手术方式与时间之间存在交互作用(F交互=20.861，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者膝关节活动度比较 (x±s，°)

2.2 HSS评分比较 球形性检验结果显示P>0.1，数据符合球形数据，不需要对检验统计量F分子和分母的自由度做调整。减张组HSS评分高于对照组(F组间=202.901，P<0.001)；不同测量时点的HSS评分差异有统计学意义(F时间=14.681，P<0.001)；手术方式与时间之间存在交互作用(F交互=12.480，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者HSS评分比较 (x±s，分)

2.3 SF-12评分比较 治疗前，两组SF-12评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的SF-12评分均高于治疗前，且减张组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的SF-12评分比较 (x±s，分)

注：与治疗前相比，*P<0.05。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，体育活动作为一种健康时尚的生活方式受到越来越多人的追捧，而由足球、篮球等运动所造成的前交叉韧带损伤发生率也日渐增高。目前对ACL损伤较重、断裂的患者多采用自体腘绳肌肌腱移植重建韧带治疗，其原理是利用腘绳肌肌腱在膝关节内融合重塑，逐渐形成与ACL生物学活性相似的替代韧带，从而达到修复韧带、恢复膝关节稳定性的目的[4]。然而有研究表明，在腘绳肌肌腱重塑的过程中，其强度和弹性并非逐渐增强，而是经历一个先降低后增强的过程[5]，因此在移植的腘绳肌肌腱韧性降低的过程中为其提供最大限度的保护，对于ACL重建术后膝关节功能的恢复具有重大意义。除了术中的内固定和外用支具辅助外，近年来利用内减张技术对重建韧带进行保护逐渐受到重视。

本研究结果显示，两组患者的膝关节活动度和HSS评分在术后1个月、3个月、6个月随着时间推移均显著提高，且减张组患者的膝关节活动度和HSS评分均显著高于对照组(均P<0.05)；术后减张组患者的SF-12评分也显著高于对照组(P<0.05)。分析原因认为，腘绳肌肌腱具有抗拉断强度高、刚度大和生物组织相容性好等特点，能够很好地作为ACL的替代品，达到稳定膝关节的作用，其疗效显著[6]，因此两组患者的膝关节活动度、HSS评分都显著提高。膝关节的稳定减少了关节内部磨损，患者疼痛减轻，生活质量也获得提高。但是腘绳肌肌腱在移植入膝关节后要经历至少6个月的重塑过程才能完全具备与ACL相似的韧性和作用，以维持膝关节的稳定。在此期间，移植肌腱会不断融入来自关节内的微血管，从而激发自身胶原蛋白增生，促进变性和结构重塑，因此其强度和刚度会先降低后逐渐提升[7]。内减张技术最大限度地降低了重建韧带承受的张力，避免重建韧带在膝关节康复过程中受到过度的牵拉，因而促进了重建韧带的恢复，增强了其韧性和强度。上述结果与齐勇等人的研究结果一致[8]。

综上所述，关节镜下内减张技术重建膝关节前交叉韧带能够显著提高患者的膝关节活动度，改善膝关节功能，提高患者的生活质量，值得推广应用。