包 川 祖 存

(1 四川省大邑县人民医院普外一科，大邑县 611330；2 中国人民解放军西部战区总医院第一门诊部，成都市 610011)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。传统腹腔镜胆囊切除术会在腹壁留下多个明显瘢痕，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前研究与临床应用的热点[1-2]。实施LESS难度较高，需要术者具有丰富的腹腔镜手术经验，而胆囊底部缝线悬吊可更好地暴露术野，降低手术操作难度。X-Cone系专为LESS所设计的穿刺鞘，本研究对悬吊法X-Cone单孔腹腔镜和传统三孔腹腔镜进行对比分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年3月收治的胆囊息肉或胆囊结石患者170例为观察对象，随机分为观察组和对照组，各85例。观察组男48例，女37例；年龄(51.3±9.2)岁；胆囊结石56例，胆囊息肉29例。对照组男53例，女32例；年龄(52.2±8.6)岁；胆囊结石52例，胆囊息肉33例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：术前均经彩超或CT检查确诊；经本院伦理委员会批准，患者知情同意；术前麻醉评估均能耐受气管插管全身麻醉。排除标准：既往有上腹部手术史；合并胆道梗阻性疾病；近1个月有胆囊炎急性发作，胆囊周围炎症重，胆囊壁厚>5 mm；胆囊有可能癌变；合并严重心肺疾病无法耐受手术；有麻醉及手术禁忌证。

1.2 器械 单孔X-Cone、加长5 mm腹腔镜、可弯曲腹腔镜器械(德国，STORZ公司)及普通腹腔镜器械(德国，WOLF公司)。

1.3 手术方法 两组均采用气管内插管静吸复合麻醉，CO2气腹压为11～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手术主刀均为具有20年以上腹腔镜手术经验的同一术者。麻醉师、扶镜手、巡回护士、手术护士随机分配。术者、扶镜者位于患者左腹侧，显示器位于患者右侧。患者体位取仰卧位，操作时体位为头高20°～30°，左倾20°。

1.3.1 观察组 予悬吊法X-Cone单孔腹腔镜行胆囊切除。患者仰卧位，于脐部做一2 cm弧形切口，逐层进腹，置入单孔X-Cone腹腔镜操作通道后，建立气腹，从下通道置入加长5 mm腹腔镜，右侧工作通道置入常规直分离钳或加长预弯型电钩，左侧工作通道置入弯曲的无创抓钳。改变为操作体位，经操作孔用持针器将7号丝线送入腹腔，镜下“8”字缝合胆囊底部浆肌层，用腹膜缝合器从右锁骨中线肋缘下刺入腹腔，将腹腔内缝线带出固定于腹壁，使胆囊底部悬吊于右上方，牵拉胆囊肝缘，显露胆囊区，术者向右上方提抓胆囊，暴露胆囊三角区，解剖胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，于中央工作通道置入生物夹钳将其分别夹闭并切断，逆顺结合游离完整切除胆囊，胆囊床创面电凝彻底止血。经脐部切口取出胆囊，切口逐层用可吸收线缝合。

1.3.2 对照组 予传统三孔腹腔镜行胆囊切除。分别经脐上缘、剑突下和右侧锁骨中线肋缘下切口穿刺置入腹腔镜操作器械，解剖胆囊三角，游离结扎，离断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、标本取出时间、术后疼痛评分、术后胃肠道功能恢复时间、并发症及切口美容满意度评分。术后疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评估：在纸上划出一条长为10 cm的横线，横线的一端为0表示没有疼痛，另一端加10表示剧烈疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况比较 两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间长于对照组，标本取出时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较 (x±s)

2.2 术后情况比较 观察组术后VAS评分低于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组，切口美容满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况比较 (x±s)

2.3 并发症情况 两组患者均成功完成手术，术中均未出现胆道、胃肠道损伤。术后随访0.5～2年均未发生胆漏、腹腔大出血、胃肠道损伤等严重并发症。

3 讨 论

单孔腹腔镜手术是目前较前沿的微创手术，手术器械及设备经脐部进入腹腔后，可利用脐部天然皮肤皱褶隐藏手术切口瘢痕。由于脐是人体天然的瘢痕，所以又被称为“无瘢痕手术”。单孔腹腔镜手术具有突出的微创性、美观性等特点，减少了患者心理创伤，是一种有前景的新技术。但微创必须保证手术安全，若牺牲手术安全，冒险行微创手术是不值得的。传统三孔腹腔镜行胆囊切除术时，术者左手拿钳子经患者右肋缘下腋前线穿刺孔夹持胆囊，将胆囊及肝脏上抬，可充分暴露术野并使组织保持一定张力，有利于局部组织的分离。单孔腹腔镜胆囊手术由于所有器械经脐部同一通道进入腹腔，器械间相互影响限制，无法将胆囊及肝脏有效上抬，术野暴露差，如遇胆囊粘连或肝叶肥大时操作十分困难，易造成副损伤[3]。改良单孔手术使其可以有效暴露术野，增加手术的可操作性，这一直是我们研究的课题。我科先后到齐鲁医院等多家单孔腹腔镜开展较早的医院参观学习，发现采用胆囊底部缝线悬吊技术可解决这一问题，手术操作较安全、容易，同时不增加手术切口、创伤较小、经济且易于掌握。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，究其原因可能是单孔腹腔镜技术1个通道、3个器械，相互之间平行，易对手术操作造成干扰；操作方向与既往的操作方向存在差异[4-6]。笔者使用德国KARL STORZ型单孔腹腔镜设备，其弯型器械较传统直型腹腔镜器械在使用和操作过程中具有一定的差异，仍需不断摸索、熟悉和掌握，特别在解剖胆囊三角，游离胆囊动脉、结扎胆囊管和胆囊动脉等精细操作中消耗了大量的时间[7]。但随着单孔腹腔镜手术量的增加，主刀者临床操作逐步熟练，手术时间会逐渐缩短[8]。本研究中，两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因脐部切口较大，观察组术中取出标本时间明显短于对照组，观察组术后切口VAS评分低于对照组，术后胃肠功能恢复较快，术后切口美容满意度评分高于对照组(P<0.05)。由此可见，单孔腹腔镜虽较传统腹腔镜手术时间增加了，但在取标本时间、术后疼痛、术后胃肠功能恢复以及术后切口美容等方面更具优势。

综上所述，经脐单孔腹腔镜技术是追求腹腔镜向“超微创”甚至“无创化”过渡的产物，该技术较传统的腹腔镜胆囊切除更具微创性[9-10]。随着临床经验的不断积累，单孔腹腔镜技术也会不断优化和改进，其创伤小、恢复快、切口美容等优势更加明显，具有极高的应用推广价值。