胡家喜

黑龙江省传染病防治院胸外一科，黑龙江哈尔滨 150500

临床肺结核疾病中较为常见的一种类型则为空洞型肺结核[1]，给予药物治疗，其疗程长，且给药剂量较大，患者肝肾功能受到影响，依从性低。 所以，近年来不少学者倡导给予手术治疗，因医学界各项技术逐步改进，胸腔镜逐步在各疾病诊治中取得一定地位， 空洞型肺结核疾病也不例外。 数据统计显示[2]，大约有80%以上的肺叶切除术为胸腔镜辅助肺叶切除术。此状况下，大量研究均指出[3]，胸腔镜手术治疗空洞型结核病疗效明显。 现纳入84 例空洞型结核病患者 （于2016 年4 月—2018 年12 月到院诊治）展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究方案经医院伦理会批准后实施。 按治疗方式分组84 例空洞型结核病患者。 入选标准：①患者术前均接受抗结核治疗6 个月或以上； ②均同意此次手术治疗方式；③病例资料齐全。 排出标准：①合并其他疾病者；②精神、智力障碍影响，无法配合此次治疗者；③中途脱落研究者。对照组：男性25 例，女性17 例，年龄31～68 岁，平均为（33.6±1.2）岁，病程时间5 个月～23 个月，平均为（12.4±0.6）个月，空洞位置：10 例右下肺背段，6 例右上肺后段，4例右上肺尖段，9 例左下肺背段，6 例左上肺后段，7 例左上肺尖段。研究组：男性26 例，女性16 例，年龄32～69 岁，平均为（33.8±1.1）岁，病程时间6 个月～24 个月，平均为（12.8±0.5）个月，空洞位置：11 例右下肺背段，5 例右上肺后段，5 例右上肺尖段，8 例左下肺背段，5 例左上肺后段，8 例左上肺尖段。 基本资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究组患者均接受胸腔镜手术治疗，气管插管全麻，全胸腔镜协助下实施操作。 在腋后线和腋前线第9 肋间和第4 肋间部位做操作孔， 腋中线第7 肋间部位做观察孔。 大部分患者胸腔中存在粘连，将粘连分离后，再按照空洞状况确定采用肺叶切除术、 肺段切除术、 楔形切除术。 病灶在叶支气管附近的给予肺叶切除术治疗，病灶在段血管、段支气管部位的给予肺亚段或肺段切除术，病灶在肺附近的给予楔形切除术。 病灶切除时，需切除病灶之外2 cm 部位。 切除组织送往病理检查，排除癌变。

对照组接受开胸肺叶切除术治疗， 第4 或第5 肋做15～20 cm 切口。 按照冰冻病理结果和操作术中观察状况确定手术方式：①病灶在肺门附近，无法实施楔形切除或切除后残留肺组织较少，则实施肺叶切除术；②病灶在肺组织边缘部位，则给予楔形切除术。

术后引流，若引流量＜100 mL/d 时，则将胸腔引流管拔除。 术后可静脉滴注异烟肼，术后1 d，可服用乙胺丁醇、利福平等药物。

1.3 指标判定

记录患者并发症（支气管胸膜瘘、 血胸、 切口感染等）、住院时间、置管时间、瘤体大小、出血量、手术时间等。

1.4 统计方法

数据分析使用SPSS 13.0 统计学软件，其中计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

研究组并发症4.76%低于对照组26.19%（P＜0.05），见表1。

表1 并发症比较[n(%)]

2.2 围术期指标

研究组手术时间、出血量、置管时间、瘤体大小、住院时间低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 围术期指标比较（±s）

表2 围术期指标比较（±s）

组别手术时间（min）出血量（mL）置管时间（d）瘤体大小（mL） 住院时间（d）研究组（n=42）对照组（n=42）t 值P 值152.32±58.21 195.63±55.32 3.495 0.001 112.21±48.21 333.54±107.21 12.202 0.000 4.21±1.21 6.72±2.32 6.217 0.000 3.45±1.02 4.12±0.75 3.430 0.001 7.42±2.32 11.42±2.65 7.360 0.000

3 讨论

临床治疗肺结核疾病与胸外科医学技术发展有密切关系。 20 世纪中叶阶段，大部分患者均接受保守治疗，此时外科方式在肺结核疾病治疗中地位不高[4]。 但近年来，因保守治疗疗程长、患者耐药性高等缺陷，外科手术再次在肺结核疾病中显示出作用。 随着胸腔镜技术快速改进和发展， 胸腔镜在诊治胸部疾病中取得了一定地位和认可，且应用范围日益广泛。 已发展为近年来治疗肺疾病的主要手术方式之一。

空洞型肺结核疾病病灶部位会有大量结核菌不断繁殖，损坏局部组织，进而出现坏死性干酪样液化[5-6]，支气管将其排出后，腔内进入大量空气，进而出现空洞。 邻近肺组织会因排出坏死组织而发生感染[7-8]，引发双肺结核散播，也可能发展为新传染源，并寄生霉菌，引发大咯血，甚至危及其生命。 该研究认为空洞型肺结核患者接受手术指标需满足以下几方面：①接受抗结核治疗后，病灶局限或完全吸收；②反复咯血；③巨大空洞直径高于3 cm；张力性空洞；壁厚＞0.3 cm，厚壁型空洞；④多次感染；⑤存在癌性空洞者；⑥空洞位置在肺门部位置，可能会侵蚀到大支气管、大血管，或病灶处于肺周围位置，可能会破溃，引发支气管胸膜瘘、脓胸等症状。

胸腔镜手术治疗空洞肺结核疾病需确保在保留肺功能的基础上，彻底将病灶清除。 保证肺断面不存在活动病灶，尽量在小范围中将肺叶或病灶切除，降低并发症。 若患者合并营养不良、糖尿病等症状，需控制营养稳定、血糖稳定后，再接受手术治疗[9-10]。麻醉时，做好吸痰工作，双腔插管，以免结核病灶传播至对侧肺部。 往往结核病变存在胸腔粘连症状，且粘连处比其他部位较为紧密，给予电凝钩将其做分离处理时， 需尽量游离， 避免发生胸腔污染。 术中勿挤压、钳夹病灶，降低胸腔污染率[11-12]。 术后需多次冲洗胸腔，因长时间受炎性刺激，纵膈侧、肺门部位血管增多增粗，术中进行支气管、血管解剖时，先将迂曲、增粗的支气管动脉离断，降低术中出血量。 若发生肺动脉误伤，出血量少、破口小的状况，可用海绵钳止血。 若大量出血，可在胸腔镜协助下进行处理，出血得到控制后，可将其转为开胸止血。此外，胸腔镜手术因其具备视野清晰、创伤性小等优势，患者接受程度高。 若患者并发大咯血症状，给予栓塞治疗无效时，可考虑给予急诊手术治疗[13]。术前准确判定患者出血位置，通过胸部CT、体检、询问病史、纤支镜等检查，判定出血部位。 手术需适当补充血容量、纠正休克。

该研究结果显示， 研究组并发症4.76%低于对照组26.19%（P＜0.05）。 研究组手术时间（152.32±58.21）min、出血量（112.21±48.21）mL、置管时间（4.21±1.21）d、瘤体大小（3.45±1.02）mL、 住 院 时 间 （7.42±2.32）d 低 于 对 照 组（195.63±55.32）min、 （333.54±107.21）mL、 （6.72 ±2.32）d、（4.12±0.75）mL、（11.42±2.65）d（P＜0.05），提示胸腔镜手术比开胸肺叶切除术更具优势。 有关此点，刘宝帅等学者[13]曾在研究中共讨论了空洞型肺结核患者160 例， 分组治疗后，观察组并发症1.25%、引流置管时间（5.21±1.25）d、手术时间（57.23±11.25）min、术中出血量（347.45±21.22）mL均 低 于 对 照 组8.75%、（5.52±1.54）d、（97.26±20.07）min、（482.12±13.45）mL（P＜0.05），表明胸腔镜手术可行性和安全性更高。 该研究结果与之相符。

综上所述，空洞肺结核患者接受胸腔镜手术治疗，按照结核空洞位置、肺血管、叶段支气管与空洞的关系给予相应手术方式治疗，有效且安全。