朱君

南京医科大学附属儿童医院检验科，江苏南京 210000

急性淋巴细胞白血病指前体B、T 或成熟B 淋巴细胞克隆性异常增殖，是儿童常见肿瘤性疾病，发病与遗传、环境、感染、免疫缺陷等多种因素有关[1]。 化疗是临床治疗该病主要方法， 其中诱导化疗指从化疗开始至肿瘤完全缓解，以后还需要一段时间的维持缓解以巩固治疗[2]。 对于诱导化疗阶段， 有学者提出采用强烈抗白血病药物以提高疗效，但存在并发症发生率高的问题，因此，如何掌握急性淋巴细胞白血病治疗强度， 在保证疗效的同时减少并发症，成为研究的关键[3]。 近年研究发现，急性淋巴细胞白血病细胞形态对诱导化疗反应存在影响， 继而影响疗效及预后[4]，文章现以2016 年4 月—2018 年1 月该院200 例急性淋巴细胞白血病患儿为例进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取该院收治的200 例急性淋巴细胞白血病小儿为研究对象。 纳入标准：经细胞形态学、免疫学、遗传学等综合检查确诊急性淋巴细胞白血病， 符合WHO 标准及分型；初治病例，行诱导缓解化疗；年龄6 个月～3 岁，性别不限；接受骨髓细胞染色检查与化疗随诊；患儿家属知情同意；伦理委员会批准。 排除标准：合并其他恶性肿瘤、血液疾病、免疫系统疾病，以及严重脏器疾病与功能障碍；骨穿禁忌证；临床资料不全。 入选患儿中，男117 例，女83例；年龄6 个月～3 岁，平均（1.76±0.42）岁；标准危险性淋巴细胞白血病（SR-ALL）177 例，高度危险性淋巴细胞白血病（HR-ALL）23 例。

1.2 方法

1.2.1 细胞形态检查方法 全部患儿治疗前均接受骨髓细胞染色检查。 以患儿髂前上棘后上方最宽处为穿刺点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，取合适型号的穿刺针垂直进针至骨髓腔，抽吸0.5 mL 骨髓液，常规送检实验室，制成骨髓涂片标本，经组织化学染色后，镜下检查。 形态学分类和计数参照WHO 前体B 和T 肿瘤细胞标准。观察细胞胞浆空泡、核仁、凋亡细胞情况，以及有无嗜天青颗粒、伪足等。 空泡计分参照美国儿童肿瘤协作组（CCSG）分期系统，镜下计数原幼淋巴细胞100 个，观察细胞胞浆，无空泡记0 分， 有空泡1～2 个记1 分，3～4 个记2 分，5 个及以上记3 分，取总积分录入。 细胞内核仁表现：细胞核染色质浓聚，核仁不清，或细胞核染色细密、弥散，核仁清晰可见。 凋亡细胞：镜下计数原幼淋巴细胞300 个，观察可见细胞质浓缩、染色质凝集、膜包绕的核质凋亡小体，即为凋亡细胞。

1.2.2 诱导缓解化疗方法 明确诊断后，予以患儿VDLP 化疗方案。 注射用硫酸长春新碱 （H20043326），1.5mg/m2静滴，1 次/周， 用 药4 次； 注 射 用 盐 酸 柔 红 霉 素（H20083726），30 mg/m2静滴，1 次/周，SR-ALL 用药2 次，HR-ALL 用药3 次； 注射用门冬酰胺酶（H20023613）10 000U/m2静滴， 隔天1 次，SR-ALL 用药6 次，HR-ALL 用药8 次；醋酸泼尼松片（H33021207），每日60 mg/m2，分3次口服，疗程28 d，减停7 d。

1.2.3 研究方法 比较观察治疗30 d 时， 不同空泡计分、不同数量细胞内核仁（参照75%未见核仁或不清与）、不同凋亡细胞计数患儿诱导缓解化疗的临床效果。 空泡计分以15 分为临界，划分＜15 分和≥15 分比较；细胞内核仁数量参照急性淋巴细胞白血病亚型分型， 划分＞75%核仁未见或不清晰和≥25%核仁明显比较；凋亡细胞以百分比20%为临界，划分＜20%和≥20%比较。

1.3 肿瘤缓解标准

完全缓解：无贫血、出血、感染及肿瘤细胞浸润表现；血小板100×109/L 以上，血红蛋白90 g/L 以上，无幼稚细胞，白细胞计数正常或减低；红细与巨核细胞系正常，原始细胞加幼稚细胞不超过5%[5]。 部分缓解：上述临床、血象、骨髓象3 项中1～2 项未达到完全缓解标准，原始细胞加早幼细胞不超过20%。 未缓解：临床、血象、骨髓象均未达标，原始细胞加早幼细胞超过20%。 该研究以肿瘤完全缓解为反应性最高，未缓解为低反应性。

1.4 统计方法

以SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 空泡与化疗诱导反应性

空泡计分＜15 分与空泡计分≥15 分的患儿肿瘤完全缓解率、部分缓解率与未缓解率均有统计学差异，后者化疗反应性更高，见表1。

表1 不同空泡计分患儿疗效比较[n(%)]

2.2 核仁与化疗诱导反应性

≥25%核仁明显患儿肿瘤完全缓解率高， 未缓解率低，与＞75%核仁未见或不清晰比较差异有统计学意义（P＜0.05），≥25%核仁明显患儿化疗反应性更高，见表2。

表2 不同数量核仁患儿疗效比较[n(%)]

2.3 凋亡细胞与诱导化疗反应性

凋亡细胞数＜20%患儿肿瘤完全缓解率高于凋亡细胞≥20%患儿， 部分缓解与未缓解率低于凋亡细胞数≥20%患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），前者化疗反应性更高，见表3。

表3 不同凋亡细胞数患儿疗效比较[n(%)]

3 讨论

近年，随着新型抗白血病药物的研发与使用，以及化疗方案的不断创新与改进， 小儿淋巴细胞白血病的预后得到明显改善， 但不同患儿对化疗药物及方案的反应性存在差异[6]，明确影响因素，遵循个体化原则治疗，对改善小儿预后具有重要意义。

近年研究发现，小儿急性淋巴细胞白血病细胞形态特征对诱导化疗反应存在影响， 与小儿预后存在相关性[7]。其中，空泡变性指胞核内出现大小不一的空泡，引起原幼淋巴细胞蜂窝状或网状改变，既往被认为是L3 型白血病特征，但近年研究发现，其计分与急性淋巴细胞白血病临床危险度分型有关，计分不超过15 分者多为中、高危型淋巴细胞白血病，此类患儿病情相对急重，预后欠理想[8]。该研究中， 空泡计分＜15 分患儿诱导化疗反应性亦不及15 分及以上患儿理想，与上述文献观点有着内在一致性。核仁是负责核糖体组装与核糖核酸合成的重要细胞组成，在肿瘤细胞中深染，能够反映细胞蛋白质代谢与核糖核酸合成的活跃度[9]，有研究[10]指出同肿瘤完全缓解时间存在密切相关性，25%以上白血病细胞可见明显核仁者，30 d 肿瘤完全缓解率达95%， 平均肿瘤完全缓解时间为23.5 d。该次临床研究中，≥25%核仁明显患儿肿瘤完全缓解率为92.20%，与上述报道结论相近。凋亡细胞指基因控制下自主有序死亡的细胞[11]，该研究发现，凋亡细胞数占比高的患儿诱导化疗反应性明显要低， 诱导化疗完全缓解时间明显延长。 对于导致这一现象的原因，推测可能原因为，凋亡细胞参与了急性淋巴细胞白血病的启动过程，诱导更易被侵袭的细胞群体癌变[12]，从而促进肿瘤进展，加重患儿病情，降低化疗反应性，具体有待进一步验证。

综上所述，不同空泡、核仁与凋亡细胞数的小儿急性淋巴细胞白血病诱导化疗反应存在差异， 观察上述细胞形态特征能够对该病治疗及预后评估提供一定指导，具备参考价值。