康晓燕，于文永 .山西医科大学护理学院，山西太原 030000；.山西医科大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科，山西太原 030000

耳鸣是在耳鼻喉头颈外科常见的一种症状，是在没有外部声源的情况下能够被患者感知到的他人听不到的声音[1]，国内目前仍旧缺乏大样本的耳鸣流行病学调查，有研究[2]预估成年的中国人群中耳鸣的发生率约为15%，而且成年人，特别是老年人中更为普遍。例如，在60岁以上的老年人中，12%的人患有慢性耳鸣，而20～30岁的人中只有5%的人患有慢性耳鸣[3]。.耳鸣也常与抑郁、焦虑和失眠等心理问题有关，甚至有严重者自杀的报道[4]。针对此类患者，耳鸣对患者的正常日常生活质量已产生严重影响。而健康管理的理念是基于生物-心理-社会的医学新模式由20世纪50年代由美国学者提出，21世纪初引进中国的。它是一套系统、严谨的个性化服务程序，疾病患者在临床治疗的同时给予生活方式以及行为方式的积极改变，达到促进健康，提高生命质量的目的。为此，对该科2017年8月—2018年2月收治的150例老年耳鸣患者进行了一项随机对照的临床研究，以研究健康管理对老年慢性耳鸣患者康复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用便利抽样法，选取在山西某三甲医院耳鼻喉头颈外科门诊就诊的150例老年慢性耳鸣患者作为研究对象，随机分配进入干预组/对照组，并填写患者一般情况调查表。所有患者均符合2014年10月美国耳鼻咽喉头颈外科学学会组织制定的《耳鸣临床实践指南》关于慢性耳鸣的诊断标准，将两组患者的一般资料进行比较，可见表1，两组患者的例数、性别、年龄、暴露于噪声比值、耳鸣持续时间以及耳鸣、焦虑、抑郁严重程度的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料调查表

该研究经过山西某三甲医院医学伦理委员会批准，由研究者向患者详细讲述研究目的、方法、试验的性质、益处和潜在危险并取得患者知情同意，同时也向其告知若治疗有效且优于安慰剂，则在试验结束后，将向对照组患者提供耳鸣健康管理。若患者在研究过程中提出退出研究要求时，应当无理由予以批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准为①年龄≥60岁；②病程≥6个月；③经过声导抗、OAE等听力学检查，排除中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室积液以及蜗后病变等病变；④经研究介绍后，患者具有强烈的参与意愿；⑤由于耳鸣，使患者痛苦 ，影响其生活质量；⑥无严重智力或认知障碍；⑦无耳毒性药物使用或酒精依赖史。

排除标准：①客观性耳鸣；②继发性耳鸣；③不能配合听力检查和耳鸣测试者，有严重疾病却未能有效控制者；④有参与意愿，但是客观条件限制无法完成整个干预周期。

1.3 方法

在实施健康管理的前后，向所有患者发放耳鸣残疾评估量表、心理症状自评量表进行问卷调查，若患者无法独自完成，由患者家属协助完成。全部数据收回后分析健康管理对老年耳鸣患者的康复效果。

1.3.1 对照组 给予常规护理。常规护理包括常规宣教与声治疗。常规宣教以团体方式讨论会方式进行每周进行1次，持续4周；声治疗将自然声掩蔽音输出到光盘或手机移动设备，患者可携带至家中，进行聆听。每次2 h，持续4周。

1.3.2 干预组 在常规护理的基础上，施加健康管理措施。①心理学干预：包括认知改造技术与问题应对技巧。认知改造技术即由心理学家和临床耳鼻喉医生共同评估患者的认知扭曲类型，通过思维日记记录耳鸣出现时的想法，在团体讨论会上由心理专家对其定性，心理学专家针对患者认知扭曲类型，给予特异性训练，纠正患者应激条件下的负面认知，进而改变他们的情绪和行为，自我纠正负性认知，记录认知的转变过程，并在团体讨论会上进行交流；出于可操作性的考量，研究中问题应对技巧选择为渐进性肌肉放松，即由受过训练的耳科护士教会患者及其家属渐进性肌肉放松训练的方法，帮助患者身心松弛，降低对应激的反应，缓解负性情绪，要求从干预开始后每日进行一次，连续1个月。为提高患者依从性，期间护士通过患者组建耳鸣患者治疗微信群进行督促与监督。②以诱导抑制为中心的个性化声治疗：声治疗旨在通过减少耳鸣信号和背景声音之间的对比来促进对耳鸣信号的感知或意识的习惯性。针对干预组每一位参与者进行耳鸣匹配，并提供与患者耳鸣匹配频率相近的窄带噪声。在1个月的时间里，干预组患者每天进行2 h的个性化声治疗，最小音量以恰好掩蔽耳鸣音量为宜。③健康宣教。指导患者应避免绝对安静的环境，最好是通过音量控制暴露在低水平的环境声音中，以便在不佩戴声音发生器时增加睡眠。同时也要避免长时间高噪声的暴露，每天按时进行个性化声治疗与肌肉放松。④良好的生活习惯。指导患者放松心情，积极参与户外活动，转移对于耳鸣的注意力，培养新的兴趣爱好，避免动气动怒；饮食清淡，减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇，可适当补充维生素B12；戒烟戒酒，减少对耳蜗毛细胞的损害。

1.4 评价指标

1.4.1 耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）测量耳鸣的严重程度和影响，其主要用途是根据耳鸣症状对耳鸣患者的影响进行轻中重度分级。有研究表明THI在跨国、跨语言的使用中具有良好的适应性。此外，THI常常被用作检验治疗干预效果的主要结果。其包含25个条目，3个分量表，即功能性评分（F评分）、情绪性评分（E得分）和严重性（C评分），得分越高，患者耳鸣状况越严重。

1.4.2 疗效评价标准 根据王洪田等[5]提出的耳鸣疗效评估标准：①痊愈：耳鸣消失或明显减轻，情绪、睡眠和工作等不受任何影响。②显效：耳鸣消失、减轻或仍响，但情绪、睡眠和工作基本不受影响。③有效：耳鸣仍响，但情绪、睡眠和工作仍部分受影响。④无效：耳鸣仍响甚至加重，仍严重影响情绪、睡眠和工作。有效率为痊愈耳、显效耳与有效耳数之和与总耳数的比值。

1.4.3 焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表 （Self-Rating Depression Scale，SDS）采用SAS及SDS评估患者焦虑及抑郁水平。SAS评分和SDS评分具体程度为：50～59分为轻度焦虑或抑郁，60～70分为中度焦虑或抑郁，70分以上为重度焦虑或抑郁。得分越高，患者焦虑或抑郁情况越严重。

1.5 质量控制

THI，SAS，SDS基线数据将在患者登记后和分配之前收集。干预后数据则在两组的参与者经过1个月的积极干预，干预结束后再次进行评估得到。评估前告知其如实填写，避免受到外界环境的影响。疗效评价标准为患者接受干预结束后的主观感受。为了减少偏倚，纯音测听由同一听力师完成，量表的评价由同一研究者进行。

1.6 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准（±s）表示，并采用t检验，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者耳鸣严重程度的对比

干预后，与对照组比较，干预组的总评分及分量表评分差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组的耳鸣严重程度低于对照组。见表2。

表2 干预前后两组患者耳鸣严重程度的对比[（±s），分]

表2 干预前后两组患者耳鸣严重程度的对比[（±s），分]

项目 干预组（n=7 5）对照组（n=7 5） t值 P 值T H I总分F评分E评分C评分2 5.6±1 6.8 4 1 2.5±8.8 9 9.0 1±6.2 0 4.9 5±3.2 1 3 8.2 5±1 4.8 5 1 8.2±1 0.2 0 1 4.1 0±7.5 0 3.5 0±2.1 0 4.8 2 2 2.7 2 8 3.3 4 8 2.1 2 4 0.0 0 1 0.0 1 0 0.0 0 2 0.0 4 1

2.2 干预前后两组患者焦虑，抑郁严重程度的对比

干预后，两组患者SAS、SDS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组焦虑，抑郁严重程度轻于对照组。见表3。

表3 干预后两组患者焦虑，抑郁严重程度的对比[（±s），分]

表3 干预后两组患者焦虑，抑郁严重程度的对比[（±s），分]

项目 干预组（n=7 5）对照组（n=7 5） t值 P 值S A S评S D S评分4 9.5 8±3.5 6 3 4.2 5±5.2 1 6 0.8 7±1 5.9 8 4 2.9 6±4.9 8 3.9 6 4 5.8 3 1 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 干预结束后两组疗效的对比

干预组的有效率明显高于对照组。见表4。

表4 干预结束后两组疗效的对比[n(%)]

3 讨论

为了实现三级预防，减小心理障碍（精神疾病）的危害和后遗症，减轻慢性疾病患者痛苦，提高生活质量的目标，健康管理成为一种有效的耳鸣干预手段。据统计，北京地区老年人群中各年龄段总体耳鸣的发生率高达11.8%[6]。因此，针对老年患者的耳鸣健康管理势在必行。耳鸣健康管理的重点是解决身体，情绪和问题的影响，体验耳鸣，以帮助习惯耳鸣。随着现代生活节奏的加快，生活压力的加大，耳鸣的发生率呈持续增长趋势，其中老年人的发病人数也越来越多，分析原因可能多与患者心理与生理因素有关，一方面使患者随着年龄的增长，高血脂、高血糖、高血黏度、血管硬化等生理变化都会影响内耳的血液供应。耳鸣患者常伴或不伴有听力损失，在老年患者中听力损失者所占比例更大。由于内耳的血管管径极细，没有侧支循环进而引起听力严重损失，常伴有重度聋。研究显示，冠心病伴有听力减退的人，耳聋往往早于冠心病症状之前出现[7]。另一方面长期处于抑郁、焦虑等不良情绪均易使耳鸣加重，严重耳鸣也会加剧患者的抑郁、焦虑情绪。近年，罗彬等[8]研究认为让患者烦恼的原因无关于耳鸣的响度或者声调，而是失控的恼人的耳鸣让许多患者出现焦虑、抑郁等心理障碍。

目前还没有已知的绝对有效的治疗方法，但是，耳鸣患者可以通过仔细和周到的治疗计划获得一些缓解。刘虹婷等[9]研究结果显示，助听器结合康复训练指导对老年耳鸣患者的效果显著，尤其是老年患者通过干预，听力损失程度和耳鸣严重程度明显降低，听力为（38.22±2.16）dB，THI评分为（41.60±6.30）分，临床有效率为80.0%，与干预前及对照组治疗后各数值的差异有统计学意义(P＜0.05)，可见助听器结合康复训练指导可以促进老年耳鸣患者的康复。耳鸣健康管理的难点在于患者依从性低，导致各项措施不能及时有效地落实，钦苓等[10]通过“耳鸣之光”网络平台学习和交流疾病治疗相关知识，干预组在此基础上接受护士主导的电话随访与指导，有效提高耳鸣患者声音治疗依从性，改善耳鸣严重程度，干预组自主进行声治疗比例（45/53）、耳鸣视觉模拟量表评分（4.02±1.08）分明显高于对照组，其差异有统计学意义(P＜0.05)。该研究在进行随访与指导的基础上，实施健康管理方案，不仅关注患者耳鸣的躯体症状，给予个性化声治疗，同时也通过心理学干预纠正患者错误的认知，指导老年患者多进行户外活动，健康饮食，转移注意力等方法改善患者对于疾病焦虑抑郁等负面情绪，老年患者的生活质量得以改善，改善耳鸣严重程度。该研究采用耳鸣健康管理对老年患者慢性耳鸣症状进行干预后发现，干预组患者的THI量表总分（25.6±16.84）分及各分量表（12.54±8.89）分、（9.01±6.20）分、（4.95±3.21）分均明显低于对照组THI量表总分及各分量表得分(P＜0.05)，干预的有效率 96.00%高于对照组74.67%，SAS得分、SDS得分均低于对照组 (P＜0.05)，也证实了健康管理对老年人耳鸣康复的有效性，与上述研究结果无明显差异。

4 小结

该研究表明健康管理可以有效改善老年患者的耳鸣状况，同时也可缓解其焦虑、抑郁状况。但是研究时间较短，对干预的长期效果无法评价，样本量小。今后的研究方向可以定位于健康管理对于老年耳鸣患者长远效果的大样本研究。